橈側前臂逆行皮瓣在足趾移植中的應用

概要

背景：拇指到拇指的轉移已經成為拇指重建的金標準，但是在嚴重肢解的手中，可能需要額外的軟組織覆蓋，或者可能無法獲得合適的受體動脈。僅有3個案例報告描述了成功使用反向橈前臂皮瓣覆蓋拇指周圍的軟組織缺損以及為腳趾轉移提供動脈流入，同時或次要進行。方法：回顧一位外科醫生在1995年至2014年期間與反向橈側前臂皮瓣一起進行的所有足趾手術轉移的經驗，包括患者人口統計學，腳趾轉移類型和血管蒂，無論是直接還是繼發，隨訪和併發症。結果：7名患者 - 3名兒童（年齡範圍3-15歲）和4名成人（年齡範圍19-39歲）進行了8次趾部轉移。 3名患者同時使用反向橈側前臂皮瓣進行了原發性足趾 - 拇指轉移，5名患者在最初的反向橈側前臂皮瓣後4個月至2年半之間接受了第二次手趾轉移。所有腳趾轉移完全存活。平均隨訪時間為5.1歲。所有患者對其重建拇指的功能和外觀都感到滿意。結論：反向橈側前臂皮瓣是一種非常可靠的手術，作為「姐妹」或「暹羅」皮瓣提供即時動脈流入同時進行拇指到拇指的轉移，或提供原發性軟組織覆蓋的徑向方面。手並隨後提供受體動脈流入以進行二次腳趾轉移。

關鍵詞：手趾轉移，反向橈側前臂皮瓣，「連體」皮瓣，「姊妹」皮瓣，腳趾轉移

介紹

前臂橈側皮瓣已被廣泛用作帶蒂或遊離瓣，用於重建手部和上肢.4作者已經報道了一系列反向橈側前臂皮瓣，用於覆蓋手掌和腕部的手掌和背部缺損.6 在創傷，燒傷，感染或腫瘤切除後，大多數反向橈側前臂皮瓣已經進行了立即或延遲重建，但是在拇指食指網狀空間攣縮釋放後指示皮瓣並覆蓋不可移植的截肢拇指。此外，反向徑向前臂皮瓣可用於提供受體動脈蒂以及腳趾轉移的跖骨的軟組織覆蓋。 Mahoney和Naiberg首先報告了一個成功的拇指向拇指轉移到前臂反向橈側皮瓣。但是，Culp等人報告了在最初的反向橈側前臂皮瓣重建後第二次趾 - 拇指轉移的困難.3

當考慮在嚴重殘缺的手中進行腳趾到拇指的轉移時，可能會遇到幾個問題，例如沒有合適的受體動脈，手和手腕的徑向方面周圍的相關軟組織缺損，或次要的第一網空間攣縮。在這種情況下，反向橈前臂皮瓣可以成為便於腳趾轉移的選擇。作者描述了8例反向橈側前臂皮瓣用於提供動脈流入到手趾到手的轉移，據作者所知，這是在成人和兒童中描述該手術的唯一系列。

方法

7名患者，5名男性和2名女性，年齡從3歲到39歲，使用足背 - 第一背跖動脈系統（5） - 或第一足跖跖動脈（2）的吻合進行8次腳趾轉移前臂反向橈側皮瓣橈動脈近端殘端。 4名患者為成人（年齡範圍為19-39歲），3名患者為兒童（年齡範圍為3-15歲）。 3名患者同時使用反向橈側前臂皮瓣進行第二次趾 - 拇指轉移。 5名患者在初始反向橈側前臂皮瓣覆蓋後4個月至2年半之間接受了第二次手趾轉移（4次趾間轉移和1次趾間轉移）。成人和兒童之間沒有技術差異。

執行腳趾轉移到已執行的反向橈前臂皮瓣的二次重建比一次同時重建更困難。然而，沒有進行供體足或受體手的術前血管造影。在二級腳趾轉移中，使用手持式8-mHz多普勒探頭定位反向徑向前臂皮瓣中的橈動脈。從手的遠端插入邊緣抬起皮瓣，在所有5個次要病例中確定橈動脈的結紮殘端。然後將止血帶放氣，並將橈動脈連續切片，直到橈動脈出現陽性「突發試驗」。使用標準顯微外科技術將足背動脈或第一足底跖動脈與反向徑向前臂皮瓣中的橈動脈近端殘端吻合。七個吻合術是端到端的，但一個是端到端的（病例1）。所有的靜脈吻合都是背側靜脈進行的，而不是反向橈側前臂皮瓣的靜脈組織。

五個第二腳趾和3個「修剪」的大腳趾被轉移以重建4個顯性右拇指，3個左拇指和1個小手指。 在6例中，在背足 - 第一背側跖動脈蒂上收穫第二腳趾轉移和「修剪」的大腳趾轉移，並且在第一足底跖動脈上收穫2秒腳趾立即轉移（表1）。

表格1。

患者人口統計學。

平均值：5.1

注意。 FPMA =第一足底跖動脈; ETE =端到端; FDMA =第一背跖動脈; ETS =端到端。

案例1：兒童立即重建

一名3歲10個月大的右撇子男孩在9個月之前因爆炸而右手全部5指的創傷性截肢後出現（圖1和2）.2）。他在另一家醫院接受了清創術和原發性傷口閉合術。決定轉移左第二腳趾以重建右拇指和右第二腳趾以重建尺骨指以提供捏和抓握。然而，解剖拇指殘端未能揭示任何合適的受體動脈。因此，使用反向橈前臂皮瓣來提供軟組織覆蓋，並且皮瓣內的橈動脈的近端殘端提供動脈流入，以便立即同時進行第二次趾 - 拇指轉移（圖3）。腳趾轉移的第一跖跖動脈與皮瓣中的橈動脈端對端吻合，並且隱靜脈與前臂背側靜脈端對端吻合。分裂厚度皮膚移植物用於覆蓋前臂橈側皮瓣供體部位。手術後一周，他在皮瓣周圍出現淺表感染，用靜脈注射抗生素治療數日。四個月後，右腳第二個腳趾轉移到重建尺骨位（圖4）。右側第二趾轉移的背足 - 第一背跖動脈 - 與先前放置的反向橈側前臂皮瓣的橈動脈端側吻合，因為淺表掌側弓和遠側尺動脈不被認為是合適的受體動脈。術後14年，患者對結果非常滿意，並恢復了手的日常功能，包括拿起回形針，系鞋帶，以及拿著大杯子等物體（圖5）。他的手臂，肩膀和手的殘疾（DASH）得分為35，他的南安普頓手評估程序得分為81/100。

圖1。

由於爆炸，這名3歲男孩因右手全部5指而截肢。

圖2。

重建前手的射線片。

圖3。

他接受了一個反向橈前臂皮瓣，以提供軟組織覆蓋和動脈流入，同時左腳第二趾到拇指的轉移。 第一跖跖動脈在反向徑向前臂皮瓣內端橈動脈的近端殘端端對端吻合。

圖4。

四個月後，他接受右腳第二腳趾轉移到小指位置以形成一個可對抗的手指，第一背跖動脈吻合到端橈側前臂皮瓣內的橈動脈中。

圖5。

術後14年，他在兩次第二次腳趾轉移之間有很好的捏和抓握力。

案例2：成人的二次重建

這名38歲的右撇子男子右手拇指穿過掌指關節。 不幸的是，嘗試重新植入拇指失敗了。 隨後，他用倒置的前臂橈側皮瓣覆蓋了截肢殘端，然後在另一家醫院用拇指 - 掌指和4瓣皮瓣Z-成形進行牽伸延長（圖6）。 他留下了與拇指掌骨的手掌方面相關的極度痛苦。

圖6。

這名38歲的男子在掌指關節水平截斷右側顯性拇指。不幸的是，再植沒有成功，他隨後接受了反向橈側前臂皮瓣覆蓋和拇指掌骨的牽引延長。

檢查顯示右拇指掌骨與拇指食指腹板空間的攣縮和拇指掌骨基部相對於梯形的橈半脫位相關。由於截肢拇指的橈神經和尺神經指神經的神經瘤，他對掌骨頭部的手掌方面極度過敏。

截肢後兩年半，他接受了一個「修剪過的」右腳大拇指轉移到右手拇指（圖7）。足背動脈在前臂反向橈側皮瓣內與橈動脈近端殘端端對端吻合。反向橈前臂皮瓣再次抬高並向遠端和尺側推進以釋放拇指食指腹板空間的攣縮（圖8）。將皮瓣去皮並將皮膚用作全厚度皮膚移植物以進一步減薄皮瓣。

圖7。

截肢後兩年半，他接受了右側「修剪」的大腳趾轉移，以重建右拇指。

圖8。

足背動脈在前臂反向橈側皮瓣內與橈動脈近端殘端端對端吻合。 皮瓣抬高並向遠端和尺側推進以釋放拇指食指腹板空間的攣縮。

術後一年，他完全緩解了先前由於橈神經和尺神經指神經的神經瘤引起的嚴重疼痛癥狀，並且使用拇指進行捏和抓握（圖9）。

圖9。

術後一年，他完全緩解了先前由截肢拇指的神經瘤引起的嚴重疼痛癥狀，並使用重建的拇指進行捏和抓握活動。

結果

所有3個直接反向橈前臂皮瓣均成功，其他5個皮瓣的二次抬高未導致任何部分皮瓣損失。一次性足趾 - 拇指轉移需要再次探查靜脈血栓形成，但所有8個足趾轉移完全存活。唯一的另一個併發症是反向橈側前臂皮瓣周圍的表面感染，用靜脈注射抗生素治療。完全「採取」分裂厚度的皮膚移植物以覆蓋前臂供體部位。平均隨訪時間為5.1年，1至14年。所有患者對其腳趾到拇指轉移的功能結果和外觀以及前臂供體部位的外觀感到滿意。

討論

橈骨前臂皮瓣首先被描述為Song等人和楊等人在燒傷瘢痕攣縮根治性釋放後頸部重新鋪設的遊離皮瓣.12,14 遊離橈骨前臂皮瓣的多功能性擴展到兩者的軟組織覆蓋11-13 Lu等人隨後報道了逆行橈骨前臂蒂皮瓣，基於橈動脈從尺動脈到掌弓的逆行流動，提供軟組織缺損的覆蓋手部和腕部的一小部分橈骨可以結合在反向橈向前臂皮瓣中用於拇指重建.1 掌狀肌腱也可以作為血管化肌腱併入。前臂橈側皮瓣的批評者認為需要皮膚移植供體部位並犧牲橈動脈。然而，脂肪筋膜變體允許供體部位皮膚的主要閉合和皮膚神經的保存.8 此外，尺骨動脈為淺表掌側弓和手提供主要動脈供應，2 並且在尺骨動脈受損的罕見情況下，橈動脈很容易用靜脈移植重建。4

大腳趾或第二腳趾轉移是拇指重建最複雜的選擇。然而，在嚴重肢解的手中，相關的挑戰包括手的橈側上的顯著軟組織缺損，第一網空間攣縮或缺乏合適的受體動脈。反向徑向前臂皮瓣可以通過提供腳趾轉移的軟組織覆蓋以及提供通過皮瓣內的橈動脈的近端殘端的腳趾轉移來提供動脈流入來克服這些挑戰。只有3例報告描述了由反向橈前臂皮瓣驅動的足趾轉移，3,5,8,10但據作者所知，這是唯一一個描述這種手術的病例系列，也是唯一一個在成人和兒童。

通常可以通過在顯微外科手術中使用靜脈移植物來克服缺損附近缺乏合適的受體血管。然而，如果受傷的手也具有相關的軟組織缺損，則可能需要翻蓋。 Karacalar等人描述了使用反向橈前臂皮瓣覆蓋第一網狀空間的軟組織缺損和魚際隆起，同時為血管化的拇指提供動脈流入.7 拇指的指橈動脈端對端吻合併且拇指的尺側指動脈在反向徑向前臂皮瓣中與橈動脈端側吻合。 Song等人和Foucher等人都描述了「姊妹」或「暹羅」皮瓣，其中一個遊離皮瓣的血管蒂可以為第二個遊離皮瓣提供灌注.4,12反向徑向前臂皮瓣，通過提供合適的受體動脈，可以促進腳趾到拇指轉移的成功血運重建，並且是這種「姐妹」或「暹羅」皮瓣的一個例子.5,7,8,10

文獻中僅有2例病例報告描述了初始反向橈側前臂皮瓣修復後的第二次趾轉移[3,10]僅有2例報告描述了與前臂反向橈側皮瓣同時進行的足趾轉移.5,8 Mahoney和Naiberg是首先描述一個反向橈前臂皮瓣，以覆蓋一個手掌，然後在9個月後進行第二次腳趾到拇指的轉移.10 最初，反向橈側前臂皮瓣中的頭靜脈與背側手靜脈吻合，以改善靜脈引流皮瓣。在隨後的腳趾轉移過程中，第二趾的指動脈和靜脈與橈動脈及其逆行橈側前臂皮瓣的靜脈吻合。但是，在第二例病例報告中，Culp等人報告說可能出現困難。在患者身上使用一個初始的反向橈前臂皮瓣，隨後可能需要通過拇指向拇指轉移進行重建.3 他們描述了一名患有拇指撕脫傷的患者，該患者的前臂反向橈側皮瓣隨後決定進行拇指重建腳趾轉移。然而，在遠端橈動脈中無法聽到多普勒脈搏，並且血管造影顯示在反向橈側前臂皮瓣中沒有從掌弓進入遠端橈動脈，妨礙了其作為動脈流入蒂用於腳趾到橈動脈。拇指轉移。因此，使用逆行隱靜脈移植物將前臂近端的橈動脈殘端向下延伸至解剖鼻煙窩，並且成功地將大腳趾到拇指的轉移端對端地吻合到該靜脈移植物中。 2個月後的第二階段程序。作者得出結論，一個初步的反向橈前臂皮瓣對已經複雜的趾部到拇指手術的風險增加，應該不鼓勵。但是，作者的5個成功的繼發性足趾轉移到反向橈側前臂皮瓣的系列與他們更悲觀的結論相矛盾。

Gü?er等報道了首次使用反向橈側前臂皮瓣和同時進行第二次趾 - 拇指轉移的單階段重建.5 第二趾的第一背跖動脈與橈動脈吻合，背靜脈與橈動脈吻合。腳趾轉移吻合到橈骨血管蒂的腔靜脈。反向橈前臂皮瓣具有雙重用途 - 提供用於腳趾轉移的動脈流入以及腳趾轉移的跖骨的覆蓋。 Keramidas和Miller還描述了使用反向橈側前臂皮瓣的脂肪筋膜變體進行單階段重建，以提供軟組織覆蓋和動脈蒂，以便進行良好的趾間轉移.8 大腳趾的第一跖跖動脈在前臂反向橈側皮瓣的橈動脈端側吻合，足趾轉移的背靜脈與前臂背側靜脈端對端吻合。通過允許直接閉合前臂皮膚，提出了脂肪筋膜變體以減少供體部位的發病率。

根據作者的5例患者進行繼發性手足轉移和3例同時進行拇指向拇指轉移至反向橈側前臂皮瓣的患者，在前臂反向橈側皮瓣中使用近端橈動脈蒂是安全可靠的手術，也可以解決與拇指創傷性損失相關的挑戰 - 例如在急性情況下手部徑向側的顯著軟組織損失，第一網空間的次級攣縮和受體動脈不足用於從頭到腳的轉移。該程序在兒童和成人中同樣成功。

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