自體深部下腹部穿支皮瓣修復術後腹腔鏡手術失敗的氣腹：病例報告

概要

背景

對於曾接受過腹部手術的患者，腹腔鏡腹部手術可能會很困難。在基於自體皮瓣的乳房再造術後，醫學文獻中沒有報道腹腔鏡手術失敗的氣腹失敗。

案例介紹

一名55歲女性患者出現右側乳房複發性浸潤性小葉癌以及左乳腺原位導管癌病史。患者希望通過右側腋窩淋巴結活檢進行雙側皮膚和乳頭保留乳房切除術，然後立即進行雙側自體深部下腹部穿支（DIEP）皮瓣乳房重建。術前，獲得了計算機斷層掃描血管造影，用於重建準備，顯示左腎上腺腫塊。隨後的檢查確診為嗜鉻細胞瘤。考慮到對乳腺癌進展的關注，患者選擇在解決腎上腺腫瘤之前首先進行乳腺癌手術和重建。隨後，3個月後，患者被帶到手術室進行腹腔鏡左腎上腺切除術治療嗜鉻細胞瘤。由於完全藥理性腹部鬆弛，腹部被證明太緊，無法容納足夠的氣腹，腹腔鏡檢查已中止。在門診患者中對患者進行評估，以定期評估腹壁順應性。五個月後，患者被帶回手術室，毫無困難地建立了氣腹，腹腔鏡左腎上腺切除術沒有併發症。

結論

由於腹壁順應性喪失，腹腔鏡手術後的腹腔鏡手術可能難以進行腹腔鏡手術。在對這些患者進行腹腔鏡檢查之前，外科醫生應該考慮患者之前重建手術的細節，並評估注氣困難的潛在風險因素。最後，應進行仔細的腹部檢查，以指示是否應延遲選擇性手術的腹腔鏡檢查，直到腹壁順應性恢復正常。

關鍵詞：腹部吹氣，乳房重建，內分泌手術，顯微外科，微創手術

背景

對於曾接受過腹部手術的患者，腹腔鏡腹部手術可能會很困難。常規解剖標誌可能會扭曲，導致安全的套管針放置具有挑戰性。腹膜內和腹膜後驚嚇可能會增加技術難度。此外，由腹壁纖維化，皮膚和軟組織切除，筋膜摺疊或使用合成材料引起的腹壁順應性喪失可能導致氣腹不足[1-6]。

微創腹腔鏡手術是普通手術中最常用的手術之一，在美國每年進行的手術超過200萬例[7]。乳腺癌乳房切除術後乳房再造手術的患病率也有所增加[8-11]。 2013年，美國整形外科醫師協會報告了95,589例乳房重建手術[12]。存在各種乳房重建技術，包括涉及從前腹壁自體組織轉移的幾種技術。

深部下腹部穿孔器（DIEP）皮瓣是一種常見的自體乳房重建選擇[12]。在這個過程中，深部下腹部穿孔動脈和靜脈，以及這些血管提供的皮膚和軟組織，通過微血管吻合術轉移到胸壁，以重建乳房[13,14]。

作者正在報告首例報告的腹腔鏡氣腹失敗病例，該患者曾接受過基於DIEP皮瓣的乳房重建術。討論了識別和解決腹壁組織乳房重建患者腹壁擴張性喪失的建議。

案例介紹

一名55歲的婦女在先前的乳房腫瘤切除術和局部照射治療侵襲性小葉癌後出現右側乳房複發性浸潤性小葉癌。左乳房相對的原位導管癌也在過去接受過乳房腫瘤切除術治療。鑒於患者病史和右側乳房疾病的複發，計划進行雙側皮膚和乳頭保留乳房切除術以及右腋窩前哨淋巴結活檢。接下來是立即雙側自體DIEP皮瓣乳房重建。

術前，獲得了計算機斷層掃描血管造影，以評估前腹壁的穿支血管解剖結構。該研究顯示左腎上腺質量為2.5-3.0厘米。隨後的檢查診斷為嗜鉻細胞瘤。除了對嗜鉻細胞瘤的遺傳原因進行遺傳評估之外，還對患者進行了α-阻滯後的腹腔鏡腎上腺切除術。建議她先進行腎上腺切除術，然後再進行腫瘤和重建乳房手術。然而，考慮到她對乳腺癌進展的關注，患者優選首先進行乳腺癌手術和重建，然後進行後續手術以解決腎上腺腫瘤。

在與患者的內分泌學家協商後，在手術前2周開始使用α-阻滯劑（苯氧基苯甲胺）以預防嗜鉻細胞瘤危象，並在1周後開始β受體阻滯（丙醇）用於心率控制。隨後，開始雙側皮膚和乳頭保留乳房切除術，同時腹部組織收穫用於重建。圖11用多普勒探頭識別中線兩側腹壁的主要穿孔器。隨著皮膚和軟組織皮瓣的發育，在超筋膜平面右側的解剖顯示穿孔血管很小，直徑小於1.0毫米。為了避免對這些血管的損傷，對血管的常規肌肉切除進行了改變，以在皮瓣中包括右腹直肌的4×3cm部分和直肌筋膜的4×2cm部分以包圍和保護血管。 在左側，皮瓣上的穿孔血管也很小，但皮瓣中只包括腹直肌和筋膜的小袖口。在兩側，只有深腹下血管用於血液供應。

圖1

在乳房手術後進行腹腔鏡檢查之前的計算機斷層掃描成像。 a冠狀和b軸點陣圖像顯示左側嗜鉻細胞瘤。 c腹部的低放大率軸向圖像（白色框突出前腹壁）。 d前腹壁的高放大軸點陣圖像（紅色和藍色分別表示腹直肌和網狀肌）

完成雙側乳房切除術後，通過移除第三肋軟骨的短節段來分離內乳動脈和靜脈。將腹部皮瓣深處下腹部血管分開，並在腹壁下動脈和靜脈之間以及每側的乳內動脈和靜脈之間進行微血管吻合。通過吻合的強流量，皮瓣被深層皮膚化（除了沿乳房下摺疊的小皮瓣以進行術後監測），並且在乳房切除術缺陷中插入。然後關閉腹壁供體部位。因為右側包括腹直肌和筋膜的4×3厘米節段以保護血管，所以用4×6厘米的SeriScaffold網片（針織，復絲，生物工程）加固筋膜閉合。絲綢）[15]。將網狀物作為底襯放置在用1個PDS褥式縫合線固定的直肌筋膜深處，然後用0個Ethibond八字形縫線在網狀物上近似筋膜邊緣。在左側，腹直肌筋膜閉合完成0個Ethibond和1個PDS縫線。為了防止組織未被移除的上腹部凸出，通過用0 PDS運行縫線來安撫筋膜。將剩餘的腹部皮膚推進並分層閉合，使臍部外部通過中線的皮膚（圖22）。

圖2

患者拍攝前後乳腺癌手術和重建。正面和側面視圖（左，術前;右，術後）。注意術後腹壁收緊程度

三個月後，患者被帶到手術室進行腹腔鏡左腎上腺切除術治療嗜鉻細胞瘤。圖33示出了患者處於適當位置且完全藥理學腹部鬆弛的情況下，放置Veress針進行吹氣。然而，腹部被證明太緊，無法容納足夠的氣腹。鑒於腹壁擴張不充分導致充氣不足，而不是Veress針頭放置困難，未進行開放式套管針放置。沒有嘗試腹腔鏡腹膜後入路，因為它還依賴於通過吹氣介導的腹壁擴張創造工作空間[16-18]。因此，腹腔鏡檢查在沒有切口的情況下中止。腎上腺切除術並未轉為開放手術，需要考慮幾個因素：患者不願進行公開干預;因為通過α阻斷對嗜鉻細胞瘤進行藥理學管理使得該過程不緊急[19,20];並認為初級封閉會很麻煩。

圖3

病人乳房重建各種手術階段的插圖。腹壁描繪雙側腹直肌（灰色），伴有深下腹上動脈（紅色）和靜脈（藍色）。虛線表示收穫用於乳房重建的皮膚和軟組織皮瓣; b右側DIEP皮瓣用於重建左胸壁上疊加的左乳房墩。皮瓣包括右腹直肌（灰色）和直肌筋膜的一部分，以包圍和保護穿孔血管; c右側腹直肌和筋膜的小缺損，網狀襯墊修復（陰影區域反映SeriScaffold網狀物）; d腹直肌筋膜摺疊區

在保持嗜鉻細胞瘤的藥理學管理的同時，在門診環境中評估患者以定期評估腹壁順應性。五個月後，患者的腹部被認為是順從的，她被帶回手術室進行腹腔鏡左腎上腺切除術。通過在帕爾默點處的Veress針放置建立氣腹，並且腹部容納3升氣腹。左腎上腺切除術常規進行，患者第二天出院回家。

討論

這是自體皮瓣乳房重建術後腹腔鏡手術失敗的第一份報告。鑒於目前外科手術中腹腔鏡檢查和腹部乳腺癌重建的頻率，本案例提供了對外科疾病管理的一個重要方面的一些了解，這在文獻中尚未得到認可或討論。

腹腔鏡手術期間手術視野的暴露是通過獲得腹膜通路以產生二氧化碳氣腹來實現的。這將腹壁形狀從圓柱形改變為圓頂形，並使腹壁表面擴大15-20％[21-23]。繼續研究控制氣腹外科工作空間擴張程度的因素，但已知因素包括個體的年齡和體型，以及採用神經肌肉阻滯，腹內壓升高和預拉伸腹壁的效果。[24]。

腹腔鏡手術前腹壁鏡檢查的困難，如腹壁成形術[1,2,4,25]，臍疝修補[26]和腹直肌橫肌肌皮瓣修復[27]，以及先前已經描述了克服這些挑戰的技術。首先，由於先前的手術導致的改變的腹壁解剖結構使得安全且適當的套管針放置具有挑戰性。重建的臍部，通常是用於定義中線並告知Veress針的放置的解剖學標誌，可以位於其原生位置的左側或右側[4]。在這種情況下，可以使用其他穩定的標誌物作為參考，例如劍突骨或左肋下至對側區域，帕爾默的觀點[28]。此外，其他人採用替代技術進行套管針放置，例如改良的開放式Hasson技術或使用直接視覺進入系統[25,27,29,30]。

其次，如果腹壁纖維化或有疤痕，以前腹部手術患者的套管針穿孔可能很困難[2]。在這種情況下安全有效的埠放置的操作性修改包括用毛巾夾提供反向牽引並使用鋒利的解剖來穿透纖維化[4]。

第三，先前的收緊腹壁的外科手術，例如腹壁成形術，可以防止由於腹壁順應性減弱而導致的充分的氣腹。這可能導致工作空間不足。腹壁順應性的喪失是一項主要的技術限制，該研究詳細描述了先前接受腹部成形術的患者腹腔鏡結腸切除術的技術方法[1]。腹壁順應性喪失被認為是筋膜摺疊和皮膚切除的繼發[1,4]。為了招募額外的腹部空間，一些人提倡將患者置於反向頭低腳高位置，並在臀部彎曲腿[31]。

在本研究中，在乳房重建後3個月嘗試了不成功的腹腔鏡腹膜後腎上腺切除術。用Veress針進入患者的腹腔，但腹壁不能充分順應以容納氣腹。可能與患者的身體習慣和基於DIEP皮瓣的乳房重建相關的若干因素導致難以建立氣腹。患者未經生育且纖細，術前體重65.9 kg，體重指數21.2，筋膜鬆弛最小，腹部軟組織多餘。去除足夠的軟組織用於雙側乳房重建意味著腹部皮膚和軟組織的主要閉合必然是緊密的。在該患者中加劇了一段直肌筋膜和肌肉以保護小口徑穿孔血管到腹壁，這加劇了這種情況。在去除腹直肌和筋膜的右側，通過在筋膜下放置SeriScaffold網修復缺損。各種成分的合成網狀物的研究，包括聚丙烯，聚酯和脯氨酸，表明腹部網狀植入減少了腹壁順應性[32,33]。此外，腹壁筋膜被摺疊，因此在幾個點收緊：對網狀襯墊表面加強以加強右側修復，在腹部上象限減少術後鼓脹，並在左側小肌肉袖口處被切除以保護微血管。筋膜摺疊收緊腹壁，提高腹內壓力，並且在極端情況下已顯示引起腹腔室綜合征[34,35]。總的來說，在細長的患者中移除顯著的腹壁組織，腹壁網的放置和筋膜摺疊都有可能顯著降低腹壁順應性並排除足夠的氣腹。

嗜鉻細胞瘤的藥物治療通常先於其他治療方法，因為它可能會立即危及生命。阿爾法阻滯對於血壓正常化，擴大收縮血容量和預防嚴重的術中高血壓至關重要。也可能需要採用β-阻滯來控制心率，但只有在建立足夠的α阻滯後才能避免無反對的α刺激，從而導致高血壓危象。一旦患者在醫學上穩定下來，手術切除可以選擇性地進行[19,20,36]。在這種情況下，患者傾向於在腹腔鏡腎上腺切除術之前進行乳腺癌手術和重建，一旦患者完全被α阻斷，這在醫學上是安全的。然而，回想起來，延遲乳房手術直到腹腔鏡檢查後才能避免與腹壁順應性相關的困難。

迄今為止，尚未討論基於腹壁的乳房重建後腹腔鏡手術的適當時機。在目前的情況下，在第一次中止手術後，患者在門診環境中進行連續腹部檢查評估。在5個月的過程中，患者的腹壁變得明顯更柔軟並且越來越柔韌。隨後，在乳房重建後8個月，患者被帶到手術室進行腹腔鏡腎上腺切除術，其中毫無困難地實現了氣腹。該病例表明，手術後腹壁順應性隨著時間的推移而顯著改變，並且恢復了適合於氣腹的腹壁柔韌性的恢復。

本報告強調了調查調查的一個重要領域。確定腹壁手術後腹壁順應性變化的時間過程將是有意義的。此外，重要的是確定是否存在評估腹壁順應性的客觀測量和/或工具，類似於已經描述的燒傷瘢痕評估和軟化[37-39]。

對於外科醫生為先前進行過腹壁手術的患者安排腹腔鏡手術，包括開發用於乳房重建的皮瓣，術前評估可能表明氣腹將是有問題的。如果腹腔鏡手術是選擇性的，則應延遲手術。如果沒有，知情同意討論還應該包括氣腹不足的流產程序的可能性，或者需要轉為開放式方法。

結論

腹腔鏡手術後自體深部下腹部（DIEP）穿支皮瓣乳房重建的氣腹可能因腹壁順應性喪失而變得困難。外科醫生應該考慮患者乳房重建手術的細節，以確定有困難氣腹風險的患者。用腹部組織進行乳房重建後充氣困難的潛在危險因素包括：身體細長，未經筋膜放鬆最小的患者，自體皮瓣重建需要緊急腹壁閉合，腹壁合成網布置，筋膜摺疊收緊腹壁的其餘部分。

在腹腔鏡下手術後腹腔鏡手術患者的術前評估，歷史和仔細的腹部檢查評估腹壁僵硬度可能表明腹腔鏡檢查的選擇性手術應該延遲，直到腹壁順應性正常化。

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