在豬模型中使用磁性錨定系統進行腹腔鏡單點單純性腎切除術

概要

目的

磁性錨固裝置可以減少腹腔鏡手術所需的埠部位的數量。在這項研究中，作者前瞻性地評估了在新手進行的腹腔鏡單點（LESS）手術中使用磁錨和引導系統（MAGS）的可行性。

材料和方法

在非生存豬模型中，由6名沒有LESS手術經驗的操作員在有或沒有MAGS的情況下進行了總共10次簡單的腎切除術。在安裝自製單埠後，通過縫合將腹內磁體固定到腎實質上，並通過放置在側面上的外部磁體使其穩定，從而通過移動外部手持磁體可以容易地改變腎臟的位置。評估手術時間和術中併發症。

結果

使用磁性錨固裝置（M-LESS-N）的組的手術時間（平均值±標準偏差）短於傳統的LESS腎切除術組（C-LESS-N）（63±20.8分鐘對82±40.7）分別）。儘管在M-LESS-N組中所有腎切除均完全完成，但在2例C-LESS-N的腎門解剖期間發生腎靜脈損傷，並且通過同時切除腎動脈和靜脈來解決腎靜脈損傷。 GIA吻合器。

結論

對於沒有LESS手術經驗的外科醫生來說，使用MAGS的LESS-N是一種可行的技術。考慮到C-LESS-N組2例腎靜脈損傷，應用MAGS可能有利於克服LESS手術的學習曲線。

關鍵詞：腹腔鏡，微創外科手術，腎切除術

介紹

傳統的腹腔鏡手術需要通過腹壁放置多個埠，目的是保持足夠的器械內部間距，以減少衝突並促進組織操作以進行解剖[1]。這些多次經腹穿刺與發病率和疝氣，出血，內臟器官損傷等風險和風險相關[1]。腹腔鏡單點（LESS）手術已被開發用於克服腹腔鏡手術的埠相關併發症，以最小化發病率並最大化美容效果。通過單個鎖孔切口進行較少的手術，通常在臍部，允許使用熟悉的腹腔鏡器械和技術完成幾個泌尿外科手術[2,3,4,5,6,7,8,9]。自Raman等人。 [5] 2007年首次報道了LESS腎切除術（LESS-N），隨後的研究表明LESS-N安全可行，結果與傳統腹腔鏡腎切除術相當，適用於良性和惡性腎臟疾病[6,7,8]。 高容量手術中心的外科醫生的技術現已達到足夠的水平，使得少部分選擇性腎腫塊的部分腎切除術產生與常規部分腎切除術相當的結果[9]。

然而，所有儀器通過單一接入點的通道促進了儀器碰撞和機動性問題，三角測量損失和不熟悉的工作角度，即使對於熟悉LESS手術的外科醫生而言，這些限制也阻礙了這些手術進入主流臨床實踐[1]。此外，當需要出血控制，增加牽引力或縫合時，可能需要應用額外的埠或轉換成傳統的腹腔鏡檢查。這些限制不僅會遇到新手，也會遇到經驗豐富的外科醫生在複雜或困難的情況下。為了促進LESS技術並克服新手的學習曲線，已經探索了磁錨和引導系統（MAGS）。這些裝置利用磁力來控制並通過外部控制的磁鐵操作完全可插入的體內器械[1]。這些裝置通常通過已建立的進入部位插入腹膜腔，然後通過體壁上的磁吸引力耦合到手持式外部部件。通過在患者腹壁上移動外部組件，可將內部裝置轉向適合手術的位置[10,11,12]。本研究的目的是研究MAGS在豬模型中首次進行LESS-N的外科醫生的可行性和安全性。

材料和方法

在這項前瞻性研究中，作者比較了使用或不使用磁性錨固裝置的簡單LESS-N的圍手術期結果。對5隻體重約50kg的23月齡雌性豬進行總共10次LESS-N程序。所有動物實驗均由三星醫療中心（韓國首爾）的機構審查委員會批准，並根據美國國立衛生研究院實驗動物護理和使用指南進行。外科醫生是在三星醫療中心工作的6名泌尿科醫生作為研究員，包括5名沒有先前腹腔鏡和LESS手術經驗的參與者和1名沒有先前LESS手術經驗的腹腔鏡外科醫生（表1）。在非生存豬模型中，四名外科醫生使用和不使用磁性錨固裝置進行簡單的LESS-N，手術間隔至少2周。

表格1

使用磁性錨固裝置比較常規LESS手術和LESS手術的圍手術期結果

a：由於無法控制的出血，手術無法繼續。用Endo-GIA吻合器（Medtronic，Minneapolis，MN，USA）同時切斷腎動脈和靜脈。

b：排除案例B和E後進行分析。

少，腹腔鏡單點; NA，不適用。

將豬置於全身麻醉下並傾斜放置在桌子上（半邊位置）。經腹插入自製的單埠裝置（圖1）。將Alex切口牽開器插入中線處的2至2.5厘米切口部位。自製的單埠裝置是通過首先切割尺寸為6?手術手套的第1，第3和第5指的尖端而構建的。將兩個10mm的套管針分別放置在第3和第5指開口中，並將一個5mm的套管針放置在第一指開口中。套管針用1-0絲或橡皮帶固定。然後將手套固定到傷口牽開器的外環上。在建立氣腹（控制在小於14mmHg）後，使用長而剛性的5mm腹腔鏡通過自製埠的第3指10mm套管針獲得手術視野的視圖。然後用1-0將六片圓柱形釹內磁體（中心孔（外徑5mm;厚度，5mm;重量，0.69g;中心孔直徑，1mm））固定到腎實質上Vicryl縫合線（Ethicon，Somerville，NJ，USA）（圖2B）。將立方形外部手持磁鐵（寬度74mm;長度74mm;高度38mm;重量1,543g）施加到豬的側腹（圖2A）。將腎臟拖到外部磁鐵所在的體壁上。然後可以根據外部磁鐵的位置改變腎臟的位置（圖3;補充視頻剪輯）。專門的關節儀器（Laparo Angle; Cambridge Endo，Framingham，MA，USA）用於大多數解剖和牽引操作。還使用標準的腹腔鏡器械，例如鉤燒灼器，直解剖器和直剪刀。外科手術類似於人類簡單的常規腹腔鏡經腹腎切除術。在腎動脈和靜脈分開後，用Hem-o-Lok夾（Teleflex Medical，Wayne，PA，USA）夾住動脈，然後橫切。隨後用血管Endo-GIA吻合器（Medtronic，Minneapolis，MN，USA）橫切腎靜脈。輸尿管也用Hem-o-Lok夾子夾住並分開。

圖1

自製單埠設備。

圖2

磁力錨固和引導系統。 （A）外置手持磁鐵。 （B）帶中心孔的內部磁鐵。

圖3

腹腔鏡單點式單純腎切除術，磁懸浮和引導系統（MAGS）平台。 （A）MAGS平台的示意圖。 （B）帶有中心孔的內部磁鐵通過縫合固定在腎臟上。 （C）腎由成對的磁性腔內裝置和外部磁鐵縮回。 （D）藉助MAGS解剖腎門。

程序持續時間被視為體內時間，不包括埠放置，磁錨固裝置放置，標本取出和傷口閉合所需的時間。不允許轉為腹腔鏡檢查或任何其他埠放置。泌尿科醫生觀察所有手術，記錄手術時間和術中併發症。

結果

使用磁性錨固裝置（M-LESS-N組）完成手術的平均時間（±標準偏差）為63±20.8分鐘（範圍，45-95分鐘），這比沒有磁性的手術時間短。裝置（C-LESS-N組;平均值，82±40.7分鐘;範圍，36-114分鐘）（表1）。在有和沒有MAGS幫助的情況下進行兩次簡單LESS-N手術的四位外科醫生中，3名沒有先前腹腔鏡經驗的外科醫生首先在沒有MAGS的情況下進行手術，然後在後續手術中使用MAGS（表1）。另一名經驗豐富的腹腔鏡外科醫生雖然沒有先前的LESS手術經驗，但他最初使用的是MAGS，但未在隨後的手術中使用它（表1）。對於在腹腔鏡手術中是新手的2位外科醫生，在MAGS的幫助下觀察到手術持續時間的顯著減少，而對於腹腔鏡手術專家的外科醫生來說，手術持續時間沒有顯著改善（圖4） ）。

圖4

根據同一外科醫生進行的MAGS平台進行LESS-簡單腎切除術的時間比較。少，腹腔鏡單點; MAGS，磁力錨固和引導系統; C-LESS-N，輕度腎切除術，無MAGS; M-LESS-N，用MAGS輕度腎切除術。

所有M-LESS-N手術都很順利，完成後無需轉換為開放手術，無需添加第二個埠。僅在C-LESS-N組觀察到術中併發症，其中在腎門解剖期間有2例腎靜脈損傷。外科醫生無法控制出血，因為失血很快，他們缺乏必要的技能。在這些情況下，操作者很難繼續手術，他們決定將腎動脈和腎靜脈橫切在一起，而不使用血管Endo-GIA吻合器進行解剖。有趣的是，1名在C-LESS-N手術期間出現腎門損傷的外科醫生使用MAGS成功完成了手術（表1）。

討論

自第一次腹腔鏡腎切除術由Clayman等人進行。 [13]在1991年，用腹腔鏡技術進行了這種手術的變化。最近，LESS手術被設計為傳統腹腔鏡檢查的替代方案。大量手術中心報告了他們使用LESS技術進行腎切除術，腎上腺切除術，腎盂成形術和腎盂切除術的經驗[2,3,14,15,16]。即使這些外科醫生有腹腔鏡手術的經驗，一些LESS手術的病例需要一個額外的埠。這些額外的埠可導致出血，內臟器官損傷或術後疼痛和疝氣，從而減少美容益處並最小化LESS手術的價值。因此，需要改進的方式來普遍應用該手術技術。

為此，設計了可以輔助手術而不需要額外皮膚切口的磁性裝置。與標準單切口手術相比，磁性錨定技術是一種最小化操作所需切口數量同時增加三角測量程度的方法[1]。 Cadeddu小組證明了MAGS對豬模型中LESS-N的可行性[10,11]。此外，他們報告了一種重新設計的MAGS相機，它在LESS豬腎切除術中提供了改進的光學和易操作性[17]。 MAGS相機允許使用標準的剛性，直的腹腔鏡器械，而不是複雜的LESS操作中常用的鉸接或彎曲的器械。據報道，使用磁導向腹腔鏡相結合LESS-N和LESS闌尾切除術的人體試驗的初步結果是成功的[18]。 MAGS相機技術顯著降低了外科醫生的工作量並改善了人體工程學，儘管在LESS手術期間縫合和打結仍然是需要培訓的挑戰性任務[12]。此外，使用磁力鉗導致40例人類LESS膽囊切除術中無術中併發症[19]。除了開發新型設備外，MAGS還被廣泛應用於更廣泛的手術領域，包括自然腔內腔內窺鏡手術[20,21]。

作者的研究顯示，與沒有該裝置的手術相比，使用磁性錨固裝置的手術持續時間更短。在沒有磁性錨固裝置的情況下，在沒有解剖的情況下需要早期夾住蒂的併發症發生。通過使用磁性錨固裝置，可以將腎臟拖到腹壁並且可以拉直蒂以便於分開。在使用磁性錨固裝置的組中觀察到的較短的手術持續時間和較少的肝門併發症支持採用該方法用於腎切除術。這些發現與先前有關在LESS-N中使用磁性裝置的報告的結果一致，其中手術成功完成而沒有任何術中併發症，儘管一項研究的作者指出他們在一個人類病例中經歷了脫鉤[11,18] 。

這項研究與之前報道的研究之間存在一些差異。首先，本研究中的外科醫生以前沒有進行LESS手術的經驗。其次，使用的磁性裝置是不同的。在作者的研究中，作者只是利用內部磁鐵和外部磁鐵之間的磁力來拉動腎臟，而之前的豬或人體模型程序中使用的裝置包含牽開器，磁性相機和機器人燒灼器。第三，手術程序不同。作者解剖了蒂並分別夾住了腎動脈和靜脈，而在其他研究中，動脈和靜脈與血管Endo-GIA吻合器一起被切斷。雖然在這項研究中觀察到了肝門併發症，但如果沒有肝門解剖，它們就不會發生，這是本研究所獨有的。儘管存在這些差異，但作者的研究結果與之前的研究結果一致，並表明在這些類型的手術中使用磁性裝置是可行的，併發症最少。在作者的研究中，最初在沒有磁性裝置的情況下操作的2名外科醫生使用MAGS進行第二次手術的手術持續時間顯著縮短。這些外科醫生可能在第二次手術中受益於磁性錨固裝置的幫助。此外，由於他們更努力地奮鬥並花費更長的時間來完成第一個LESS-N，因此術中長時間可能允許他們練習並學習縮短第二次手術時間所需的技能。一位外科醫生表現出相反的趨勢：第二次手術的持續時間長於第一次手術的持續時間。在這種情況下，由於在第一次手術中在肺門切開期間造成腎靜脈損傷，蒂與Endo-GIA吻合器早期結紮。因此，外科醫生的練習時間較短，初始手術時間被低估了。結果，用磁性錨固裝置完成第二次手術需要更長的時間。相反，在經驗豐富的腹腔鏡外科醫生執行的程序中未觀察到使用MAGS執行LESS-N的時間減少。

這項研究有一些局限性。因為這是一項試驗性研究，手術數量太少，無法獲得統計學上可靠的數據。其次，沒有評估術後併發症，因為作者在手術後犧牲了豬模型。作者沒有評估術後併發症，因為實驗設計的主要重點是比較磁性設備輔助手術的術中變數與傳統的LESS手術。第三，4名外科醫生使用和不使用磁性錨固裝置進行LESS-N。本研究的目的是將LESS-N與作者的磁力錨固系統與傳統方法進行比較。然而，任何先前的LESS手術都可以改善手術技巧，並可能影響第二次手術的持續時間。因此，使用磁性錨定裝置的組與不使用磁性錨定裝置的組之間的比較可能不可靠，即使實施手術之間至少2周的間隔以使該因素最小化。

結論

總之，使用磁性錨固裝置的LESS-N是可行的並且可以由沒有先前LESS手術經驗的外科醫生安全地執行。從沒有磁性錨固裝置的2例腎靜脈損傷和稍長的手術持續時間來看，可以提示該裝置可以幫助新手進行LESS手術更容易解剖腎門。

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