支氣管哮喘患者如何麻醉？

梁慶偉 戰略支援部隊特色醫學中心、麻醉科

哮喘表現為突發性喘息、氣促、胸悶、咳嗽。哮喘容易使呼吸系統功能受損，嚴重可造成呼吸衰竭，危及生命。並發肺部感染、哮喘持續狀態等危險情況。

哮喘的發病機制

哮喘的本質是氣道炎症，以嗜酸性粒細胞、淋巴細胞和肥大細胞為主的氣道炎症是哮喘的主要病理特徵。炎症細胞分泌的多種炎症介質和細胞因子，構成了一個複雜網路，最終導致氣道反應性增高、分泌物增加、血管滲出增多、氣管平滑肌收縮。

此外，哮喘患者幾乎均存在氣道反應性增高， 哮喘患者對各種刺激物的敏感性可達正常人的100~1000 倍，表現為氣道對各種刺激因子出現過強或過早的收縮反應，是哮喘發生、發展的重要因素，也是哮喘患者的共同病理生理特徵，而氣道炎症是導致氣道高反應性的最重要的機制之一。

術前用藥及麻醉方式選擇

哮喘患者術前用藥的相關研究很少，適當的鎮靜及抗膽鹼藥物的使用對患者有好處。值得注意的是，嗎啡可直接作用於氣管引起收縮力增強，這可能與氣管平滑肌上存在特異性嗎啡受體有關，應避免使用。

哮喘患者麻醉時最重要的環節是盡量減少對氣道的激惹，使用面罩或行區域麻醉可避免對氣道的刺激，喉罩比氣管導管更有利於降低哮喘的發生。上、下肢體手術儘可能採用神經阻滯麻醉；下腹部及下肢手術可採用椎管內麻醉， 平面不宜超過T6，高平面阻滯交感神經，副交感神經會相對興奮，易誘發支氣管痙攣。盡量避免插管全麻。局麻藥可選用利多卡因，利多卡因吸收入血同樣有預防和緩解支氣管痙攣的作用。

術中哮喘急性發作的誘因

（1）氣管插管不當：如淺麻醉下氣管插管、拔管，刺激氣管黏膜，氣管插管過深刺激氣管隆突等均可使神經節後膽鹼能神經纖維釋放乙醯膽鹼，成為支氣管痙攣的主要誘發因素。

（2）麻醉深度不夠：淺麻醉不能有效抑制氣管導管或手術刺激引起的神經反射。

（3）藥物選擇不當：如採用箭毒、嗎啡或快速輸入低分子右旋糖苷可激惹肥大細胞釋放組胺。

（4）分泌物等對氣道的刺激。

（5）其他誘因：包括硬膜外阻滯平面過廣、輸血、體外循環開放主動脈後、手術刺激等均可誘發氣道痙攣。

術中哮喘急性發作的臨床表現

根據患者的臨床表現，術中哮喘急性發作的診斷並不困難， 若術中突然出現氣道阻力和峰壓升高， 聽診肺部出現哮鳴音或呼吸音消失，同時氣道阻力升高，血氧飽和度持續下降，PaCO2升高並伴有PETCO2下降，則提示有哮喘急性發作。麻醉期間的哮喘發作應與導管扭折、過敏反應、肺水腫、誤吸、肺栓塞等鑒別。

哮喘患者的處理

哮喘患者的氣道高反應特性決定了氣管的收縮與舒張功能處於一種脆弱的平衡狀態，圍術期預防和處理的關鍵是維持這一平衡。氣管插管和切皮前給予足夠深度的麻醉很重要 。

（1）採用氣管內表面麻醉，選用抗炎、抗過敏的藥物，給予足量的抗膽鹼藥物及氣管插管、拔管前靜注小劑量利多卡因等以降低迷走神經張力及預防反射性支氣管痙攣。

（2）術中維持足夠的麻醉深度 ，避免插管過深及缺氧、二氧化碳蓄積，充分補充晶體液，注意手術室氣體加溫、保濕。雖然新斯的明的副作用可用阿托品拮抗， 但也削弱了阿托品的抗膽鹼作用，所以應慎用。

（3）拔管時機和技巧。拔管時機把握不當有可能會導致支氣管痙攣的發生，因此，拔管時機應在麻醉醫師的可控之中。支氣管痙攣比呼吸肌力不夠更難以控制，因此，對於哮喘患者，拔管前維持氣道的「安寧」至關重要。拔管時機和技巧：

① 拔管前使用丙泊酚、瑞芬太尼、利多卡因等維持氣道的「安寧」；② 逐漸恢復患者的呼吸功能達理想狀態，然後迅速停用藥物；③ 待患者稍有體動、嗆咳或吞咽反應後立即拔除氣管導管，並給以面罩吸氧或適度輔助呼吸，以確保患者安全順利蘇醒。

對於哮喘患者，只要給予足夠的重視，認真細緻的術前準備，避免有可能誘發支氣管痙攣的誘發因素，合理選擇麻醉方式及麻醉藥物，哮喘患者一定能夠安全度過圍術期。

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