腹腔鏡風險評估及應急預案

風險防範：

1、加強業務知識的學習。

加強婦科內鏡技術的培訓,夯實基礎,不斷學習對內鏡醫師的選拔,實行嚴格的准入制度、督導制度和規範化的培訓制度。重視基礎訓練,嚴格按照內鏡手術分級培訓的原則進行學習實踐。

2、嚴格管理內鏡相關手術器械與設備,並且保證設備、器械的良好工作狀態。

要有專人管理,清洗消毒,登記各個設備的使用狀況,及時排查器械設備的工作隱患並修理。杜絕一次性手術器械的重複使用現象。

3、嚴格掌握內鏡手術指征。

術前充分評估患者的狀態,排除手術禁忌證，內鏡醫師應該在充分評價自身技術水平和所需器械、設備完整性的基礎上,對患者制定個體化的手術方案。特殊體質及合併症的患者術前在相關科室會診基礎上,共同討論手術方式。

4、圍手術期與患者的充分溝通。

充分與患者溝通，評估患者的心理、身體狀況。

5、與麻醉醫師充分溝通。

從術前用藥到術中監護和術後管理,多聽取麻醉醫師意見。尤其是腹腔鏡手術的CO2氣腹對機體呼吸、循環系統和全身血流動力學等的影響是關注的重點。對於耐受能力降低的患者,要儘可能縮短手術時間,簡化手術過程,將CO2氣腹對機體的影響降至最低。

手術中可能發生的風險、併發症及其防治措施：

一、氣腫

1、皮下氣腫

最多見,因腹壁穿刺口過大,術中套管反覆脫出;或者手術時間長、氣腹壓力過高、CO2氣體滲漏引起。表現為局部捻發感。術中發現皮下氣腫可鉗夾密閉穿刺口,或降低氣腹壓力,無需其他特殊處理,術後發現局限性皮下氣腫亦無需特殊處理。皮下氣腫多在2天左右吸收。

2、腹膜外氣腫 氣腹針穿刺未進入腹腔所致。早期發現可將氣腹針拔出重新穿刺,如置入腹腔鏡時發現,可取出腹腔鏡使氣體自套管逸出,或於直視下用穿刺套管刺破腹膜無血管區,使CO2滲入腹腔內,但要注意避免損傷腹壁結構。

3、縱隔氣腫

因腹膜外氣腫延伸到縱隔,或腹腔內壓力過高,氣體沿主動脈周圍或食管裂孔通過橫膈所致。老年人多見,患者表現為心臟濁音區消失、心音模糊不清、心功能異常,甚至發生休克或心跳驟停,可通過影像學確診。一旦懷疑, 應立即停止手術和氣腹,維持循環系統穩定。預防措施是在不影響手術的前提下,適當降低氣腹壓力和縮短手術時間。

二、氣胸 發生在選取上腹腔為穿刺點時,較少見。患者表現為呼吸困難、發紺、患側呼吸音減弱、甚至縱隔移位。一旦發生氣胸,應立即停止充氣,穿刺針停在原處排出胸腔氣體。如癥狀迅速緩解,觀察即可;如癥狀加重,行胸腔閉式引流術。

三、氣體栓塞 發生率極低,一旦發生卻是致命的。血管誤注CO2氣體可導致氣體栓塞甚至死亡。因此,在連接充氣裝置前先用注射器回抽看有無血液是重要的安全措施。少量CO2進入血循環可被吸收或被排出,臨床上常無癥狀。一旦發生嚴重氣體栓塞,患者表現循環呼吸障礙、心前區可聞及典型的磨輪樣雜音,此時應立即停止手術,將患者取左側卧位,吸氧,注射地塞米松,一般可迅速緩解。

四、心肺功能異常 氣腹前後,患者心率和血壓都有升高,這些變化無統計學意義,但若患者術前有心肺功能不全,將增加手術的危險性。因此,心電圖異常、心功能障礙及肺通氣功能障礙較重者,採用腹腔鏡手術要慎重,特別是硬膜外麻醉下腹腔鏡手術。

五、高碳酸血症和酸中毒 高碳酸血症和酸中毒多在術中監護髮現,CO2分壓升高,氧飽和度下降,嚴重者心排出量銳減。此刻應立即查找原因,是否窺鏡套管退出腹腔使CO2氣體進入腹膜外與筋膜下腔之間,或是CO2通過破損血管進入血液。同時增加機械通氣,但CO2排出不宜過速,密切監護患者生命體征,直至CO2分壓和氧飽和度恢復正常,方可進一步手術或送患者離開手術室。

六、術後肩痛 一般認為與殘餘CO2氣體在腹腔中刺激雙側膈神經有關,大約3～4天後殘餘氣體吸收可緩解。術畢時置患者水平位充分排出腹腔內CO2氣體,可腹腔內注人300ml 0.9%氯化鈉液或右旋糖酐40加地塞米松10mg,慶大黴素8萬U,可減少此併發症。 膈下積血可能是術後肩痛的主要原因。

七、損傷

包括機械性損傷和電損傷。損傷部位可為皮膚、血管、腸管、大網膜、膀胱、輸尿管等,其中以血管、腸管、大網膜、膀胱損傷最常見;以血管、腸管、輸尿管損傷最嚴重。

1、腹壁動靜脈損傷 在插入氣腹針或套管時最易損傷,多為10mm穿刺套管所致。淺層腹壁血管可用腹腔鏡光透照腹壁,確認並指導輔助套管的安放可避免損傷。深層腹壁血管一般不能用腹壁透照法確認,熟悉解剖結構異常重要。術中可見穿刺孔活動性出血流向腹腔,一般將套筒保持原處壓迫可止血,也可用大三角彎針縫合腹壁全層,或電凝止血,或者擴大皮膚切口,遊離並結紮出血的血管。腹壁血管損傷術中未發現者,術後可表現為套管穿刺區劇烈疼痛,觸及腹壁單側腫物。一經確診,應經切口清除血腫,縫扎撕裂的血管。穿刺點離腹股溝外側窩越近,出血越易流入腹股溝管造成大陰唇血腫,穿刺時垂直皮膚進入可避免。

2、髂血管損傷 因切開臍孔時手術刀插入過深或套管插入過猛造成,放入窺鏡可見腹腔內遊離鮮血或後腹膜血腫,出血較多時患者可出現休克。應立即開腹,壓迫腹主動脈,沿後腹膜損傷部位剪開後腹膜,用420無損傷縫線「8」字縫合血管表面筋膜止血。嚴重者需要血管外科行血管重建。

3、腸管損傷 多數腸管損傷發生於氣腹針和套管插入時,或是分離粘連時,多為穿孔性損傷。機械性腸管損傷一旦確診,立即行腹腔鏡下腸修補,術後恢復多數良好。損傷較嚴重,腹腔鏡下無法修補者,應及時剖腹修補。注入0.9%氯化鈉溶液淹沒腸管觀察有無氣泡產生, 但不見氣泡不能認為腸管無破損。腸管的電損傷,存在繼發性穿孔的可能,穿孔所致的化學性和細菌性炎症可引起嚴重後果。術後3天左右患者可出現腹膜炎癥狀,腹痛進行性加重、腹脹、嘔吐,常伴發熱、心動過速、低血壓、腹肌緊張和腹部壓痛及反跳痛,移動性濁音不明顯。膈下遊離氣體不能作為腸穿孔的診斷依據,因為氣腹後腹腔內的殘餘氣體可能在數天後才完全吸收。如懷疑穿孔,應剖腹探查,用大量生理鹽水灌洗腹腔,然後修補穿孔,損傷嚴重者須切除損傷的腸管後吻合,行腹腔閉式引流,術後使用廣譜抗生素。必要時還可先行近端結腸造瘺,待二期吻合。術者在手術時嚴格按照外科操作規範,電凝或電切時避開腸管,腸管的電損傷是可以避免的。

4、泌尿道損傷 無論輸尿管損傷或膀胱損傷,漏尿是最常見的臨床表現。但臨床上漏尿很難發現,多數在術後觀察,甚 至出院隨診中發現,且出現漏尿的癥狀不盡一致。膀胱機械性損傷的原因有:膀胱未排空時穿刺,舉宮器造成膀胱穿孔或撕裂,子宮切除術分離膀胱和子宮粘連時,特別是患者有剖宮產史和子宮內膜異位症存在時。氣腹針不慎誤傷膀胱後可見尿袋充氣,直接將氣腹針抽出則可,如無活動性出血,一般無需特殊處理,術前排空膀胱或安置尿管可避免。手術時將50ml美蘭稀釋液注入膀胱做指示,可及時發現膀胱損傷。另外,在盆腔灌滿水,同時向膀胱內注入氣體,也有助於發現膀胱穿孔部位。術時一旦發現膀胱穿孔,應及時縫合修補,尿管應保留5～7天。術中未發現的膀胱穿孔,可經穿孔處留置導尿管引流直至癒合。膀胱電損傷常見於電凝損傷,手術數天後才出現癥狀。患者不能自行排尿而導尿時又難以收集到尿液,或排尿量減少、血尿、恥骨上疼痛以及脹滿感。腎盂造影、膀胱鏡檢查為最有價值的診斷方法,腹腔滲液生化檢查也有助於診斷。因電凝損傷組織壞死範圍廣,此時應切除所有壞死組織後再修補膀胱,術後需保留導尿管10～14天。如術中懷疑輸尿管損傷,可經靜脈注入靛胭脂,含靛胭脂的尿液自輸尿管斷端溢出可診斷。如術中輸尿管被切割較小時,可經膀胱鏡逆行插管,保留30天行保守治療,較大則應及時吻合,經膀胱置入輸尿管支架並保留14天左右。如術中輸尿管被縫扎,應立即移去線結並檢查有無損傷,如輸尿管損傷處接近膀胱則應開腹行輸尿管膀胱植入術。如是電凝損傷,術後可出現腹痛、發熱、血尿,並可伴有白細胞升高,一旦確診,即應剖腹探查,切除較大範圍組織並修復。輸尿管缺損較長者甚至需行單側腎切除。術後輸尿管梗阻可由組織水腫、輸尿管成角、縫扎或鈦夾引起,前兩種情況可行腎盂穿刺引流；後兩種情況則需開腹切除梗阻再吻合輸尿管。

5、皮膚電灼傷 婦科腹腔鏡手術電損傷占手術併發症的10%左右。大腿後方電極板接觸處和胸部較易發生電灼傷,特別是使用單極電凝時。大多數情況可通過換藥於半月至1月內痊癒。

八、出 血

1、術中出血 常因血管損傷或切開組織止血不徹底所致。如發生出血應迅速找到出血點並止血,一般採用電凝或縫合。當腹腔鏡下不能控制出血時應立即轉開腹止血。預防關鍵在於穿刺避開血管,以及切割前充分電凝血管。先進的手術器械可在切割的同時有效止血,如PK刀。

2、術後殘端出血 常由於血管殘端處理欠佳,癥狀常較嚴重。當血管收縮作用消失或腹腔內CO2排空後壓力下降,使原來不出血的創面出血。根據發生時間、患者癥狀和出血部位決定處理。若患者表現低血壓、心動過速、出冷汗、面色蒼白、腹脹、腸鳴音消失、血液或血性液體從腹部切口溢出時,應及時手術止血,以剖腹為佳,必要時輸血。因此,在手術結束時,特別在停止氣腹後,應仔細檢查殘端及創面是否出血。術後使用止血藥,可減少小創面出血的危險。

九、術後常見併發症

1、術後噁心、 嘔吐大多數患者可耐受。必要術前預防性給予鎮吐葯,在麻醉誘導期靜脈給予選擇性5-羥色胺拮抗劑可有效地治療術後噁心、嘔吐。

2、術後腹脹 排除臟器損傷因素外,主要與腹腔內殘留氣體及麻醉後腸功能未完全恢復有關。手術結束時盡量排空腹 腔內殘餘氣體,向患者解釋原因,消除患者的心理壓力,鼓勵多翻身,並儘早下床活動。

3、術後感染 腹腔鏡術後感染髮生率較低,常見部位為腹腔內或皮膚切口。為避免腹腔內感染,嚴格無菌操作。對於腹腔鏡闌尾切除術, 闌尾化膿滲出明顯,術後放置引流管。術後第1天引流量在10～20ml,第2天即可拔除引流管,如超過20ml則適當延長拔管時間。腹壁切口感染的原因為:切口過小,腹腔內感染,切口血腫合併感染,切口異物殘留,切口電灼傷等。避免以上因素及預防性使用抗生素,可大大減少腹壁切口感染。

4、下肢靜脈淤血和血栓形成 危險因素包括氣腹、高碳酸血症帶來的高凝狀態。手術時間超過1小時者,發生下肢靜脈血栓形成的可能性增加。多在術後48小時左右出現腓腸肌疼痛,B超檢查可確診。預防下肢深靜脈血栓形成應注意:縮短手術時間,氣腹壓力不宜過高,以減輕雙下肢血流淤滯;積極治療合併症,術後早下床活動,有血栓形成高危因素者可術前口服阿斯匹林。

5、切口疝 大網膜嵌頓表現為切口處疼痛,無嚴重後果。用消毒鑷將大網膜送回腹腔,穿刺口局部麻醉下縫合一針即可。如疝內容物為腸管,多為部分腸壁,初期並不引起腸梗阻,但可發展為完全性腸梗阻並發中毒性休克,日後可發生壞死性腸瘺,此時需剖腹行修補術。預防的關鍵是手術結束後直視下將腹腔內氣體排空,確保無組織嵌頓,或先取臍部套管,再取腹腔鏡。如先天性臍環過大、切口處感染、肥胖、腹水、慢性咳嗽、因取手術標本擴大穿刺口等情況下要特別注意切口的縫合。

6、術後粘連 術中精細操作、手術面較大或粘連分離後加用防粘劑,可減少術後粘連。

十、腹腔鏡手術中中轉開腹

出現下列情況可考慮術中中轉開腹:損傷膀胱、輸尿管、胃腸及血管,開腹行修補手術;腹腔嚴重粘連，開腹行粘連松解術;膽囊切除術後止血困難,需開腹止血;胃腸道惡性腫瘤,開腹行腫瘤根治切除術。

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