PBC可能並發肝癌
原發性膽汁性膽管炎（PBC）是進行性膽汁淤積性肝臟疾病，特徵是特異性抗核抗體顯著升高、匯管區炎症和淋巴細胞為主的小葉內膽管破壞，從而導致肝硬化。根據最近歐洲、美國和日本進行大規模隊列研究，其發生肝細胞肝癌的比率是0.7%~3.6%，隨著組織學變化進展，該風險增加。
然而，PBC的發病機制仍舊不明，其組織學表現進展到纖維化時，存在癌變的高風險，病毒性肝病也是一樣。儘管此前有一些PBC並發肝細胞肝癌的病例報道，但就我們所知，還沒有PBC並發膽管細胞癌的病例報道。在PBC患者中，發生肝細胞-膽管細胞癌（cHCC-CCC）的幾率極其低，本文作者就報道了一例PBC在不同時間並發肝細胞-膽管細胞癌和肝細胞肝癌的病例。
病例介紹
患者日本女性，74歲，40多歲時通過查血確診PBC。患者每6~12個月複查一次腹部超聲、CT以及腫瘤標誌物，包括甲胎蛋白（AFP）和維生素K缺乏誘導的蛋白（PIVKA-Ⅱ）。患者為進一步診治無癥狀肝臟腫塊而收入我科。患者否認飲酒史，乙肝抗原和丙肝抗體陰性，在每日服用600mg熊去氧膽酸的情況下，肝功能正常。血清AFP、PIVKA-Ⅱ、CEA、CA19-9和AFP的L3部分都在正常值範圍內。
腹部超聲、動態CT和MRI顯示肝臟腫瘤大小15mm，位於肝臟第8段。因為腫瘤位於肝臟外周，和肝臟中央靜脈相聯繫，作者進行了肝臟第8段的部分肝葉切除，包括部分肝臟中央靜脈。HE染色顯示存在兩種成分，包括了小梁型的肝細胞肝癌和膽管細胞癌，最終患者診斷為肝細胞-膽管細胞癌。根據PBC嚴重程度分類，除了癌症區域，肝實質顯示3期PBC（圖1）。免疫組化中，肝細胞肝癌成分的AFP陰性，但CK18和肝細胞陽性，但膽管細胞癌CK7和CK19陽性。肝細胞肝癌成分和膽管細胞癌成分中上皮細胞黏附分子（EpCAM）均為陽性（圖2）。
圖1 第一次腫瘤：A：超聲下肝臟第八段大小15mm腫瘤；B：動態CT下早期腫瘤強化；C：MRI肝細胞相顯示低密度腫瘤；D：實質性團塊切面；E：切片樣本HE染色；F：膽管細胞癌中腺癌成分；G：小梁樣肝細胞肝癌；H：緻密顯微組織形成，肝內膽管梗阻，稀疏淋巴細胞聚集，提示PBC3期
圖2 第一次腫瘤免疫組化發現：A：肝細胞肝癌成分肝細胞陽性；B：肝細胞肝癌成分CK18陽性；C：肝細胞肝癌和膽管細胞癌成分甲胎蛋白陰性；D：膽管細胞癌成分CK7陽性；E：膽管細胞癌成分CK19陽性；F：上皮細胞黏附分子在肝細胞肝癌成分中陽性，在膽管細胞癌中弱陽性
肝葉切除術後，腫瘤標誌物AFP、PIVKA-Ⅱ、CEA、CA199都在正常範圍內，只有AFP-L3亞型水平升高。動態CT和MRI顯示肝第5段有一大小10mm周圍型腫塊。因為無法通過術中超聲發現腫瘤，於是作者進行了肝臟部分切除，包括Glissonean鞘和肝靜脈也被部分切除。HE染色顯示假腺樣肝細胞肝癌（圖3），免疫組化顯示複發的肝細胞肝癌AFP和EpCAM均陰性，但CK18和肝細胞陽性。在肝葉切除10個月後無複發和/或轉移。
圖3 第二次腫瘤：A：動態CT下肝臟第5段直徑10mm增強腫瘤；B：延遲相等密度腫瘤；C：MRI肝細胞相低密度腫瘤；D：腫瘤切面；E：HE染色顯示假腺樣肝細胞肝癌
結論
本文作者報道了一例罕見的PBC患者並發肝細胞-膽管細胞癌和肝細胞肝癌。所以在臨床工作中，對於PBC患者，除了複查肝功能，檢查癌變，包括肝細胞肝癌、膽管細胞癌和肝細胞-膽管細胞癌，是有必要的。
醫博士編譯自：Ide R, Oshita A, Nishisaka T, et al. Primary biliary cholangitis metachronously complicated with combined hepatocellular carcinoma-cholangiocellular carcinoma and hepatocellular carcinoma. World Journal of Hepatology. 2017; 9(36):1378-1384.
作者：Tracy來源：醫博士
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