在會陰疝修補術中是否有生物網片的地方？

概要

目的

本研究旨在確定腹部會陰切除術（APR）後用生物網修復會陰疝的結果。

方法

所有連續的患者均在2010年至2014年間使用豬脫細胞真皮網進行了會陰疝修補術。通過臨床檢查和MRI進行隨訪。

結果

在APR中位數25個月後，15名患者接受了會陰疝修補術。 4名患者伴有污染的會陰部缺損，其中3名患者增加了臀肌筋膜皮瓣。三名患者發生傷口感染。中位隨訪17個月（IQR 12-24）後，7例患者出現臨床複發性會陰疝（47％）：非交聯網狀結構後11例患者中有6例，交叉治療後4例患者中有1例患者出現臨床複發性會陰疝 - 連接網格（p = 0.57）。中位數為17個月的常規MRI顯示10例可評估患者中有7例出現複發性會陰疝，其中7例患者中有5例臨床確診為複發。對於污染的會陰部缺損，3例聯合皮瓣重建患者未見複發性疝。

結論

在APR後會陰疝的生物網片修復後觀察到高複發率。

關鍵詞：腹會陰切除術，生物網，會陰疝，疝修補術，動態MRI

介紹

據報道，腹直腸癌切除術（APR）與直腸癌的原發性會陰傷口閉合後，會陰疝的發生率介於1％和13％之間[1]。會陰疝的真實發生率甚至可能更高，因為（無癥狀）會陰疝報告不足。此外，文獻數據可能無法代表當前的實踐，越來越多地使用額外的APR，這與會陰疝的發生率高達26％相關[2]。

有癥狀的會陰疝患者最常出現會陰部不適，疼痛和泌尿功能障礙，很少發生腸梗阻。會陰疝的治療通常是保守的，由支持性內衣組成。當指出外科手術時，網狀修復優於一次縫合作為疝氣手術的基本治療原則[3]。

幾種類型的網狀物已被用於會陰疝修復，包括生物網狀物[3]。生物網狀物適用於受污染的區域，與合成網狀物相比，可以減少腸粘連[4,5]。由於這些特徵，生物網可以被認為在會陰的潛在污染區域中具有附加價值，並且可以認為小腸位於其上面。然而，目前有關生物網片修復會陰疝的文獻主要包括病例報告。因此，本研究的目的是確定使用生物網片進行連續的會陰疝修復隊列的術後結果和中期隨訪，包括磁共振成像（MRI）。

患者和方法

所有在2010年3月至2014年4月期間在阿姆斯特丹學術醫療中心接受會陰疝修復的連續患者均包括在內。所有會陰疝重建均由兩名結腸直腸外科醫生（PT和WB）進行或監督，並採用經會陰方法在俯卧位進行，除了一名接受經腹途徑的患者。經會陰修復始於切除多餘的皮膚和疝囊。隨後，用間斷的聚丙烯2.0縫線將豬無細胞真皮網縫合到骶尾韌帶背側，導致網與骶骨重疊約2cm。在橫向上，網狀物固定在提肌的殘餘物上，具有約0.5-1.5cm的小重疊，並且網狀物摺疊，與陰道後壁或前列腺重疊約2cm並縫合到橫向會陰肌（圖。1）。在研究期間，作者從交聯的生物網（Permacol10×10 cm）切換到非交聯網（Strattice6×10 cm），與使用生物網的機構均勻性相關適用於所有適應症。此後，將10 French真空引流管置於網狀物頂部，並關閉皮下組織和皮膚。在大多數情況下，網狀物用網膜覆蓋在頂側，因為在指數操作中作為常規進行了網膜成形術。當在指數手術中沒有進行網膜成形術時，在會陰疝修復期間進行經腹腹腔鏡網膜成形術。如果沒有足夠的軟組織覆蓋網狀物底側，則使用臀肌筋膜皮瓣轉位皮瓣進行會陰閉合。

圖1

俯卧位會陰疝修補技術

術後3-7天取出引流管。患者在術後第1天完全活動，除了臀肌筋膜皮瓣，3天後活動，7天後靜座。隨訪至少12個月，每次訪問門診時都要進行臨床檢查。此外，10例患者接受MRI檢查作為會陰疝修補術後7至41個月的常規隨訪。 MRI在1.5-3特斯拉掃描儀（Philips Healthcare，Best，荷蘭和西門子Avanto，Erlangen，德國）上進行，具有軸向和/或矢狀，冠狀T2加權序列，以及與Valsalva的矢狀和/或冠狀動態序列。 。 MRI由具有骨盆MRI（JS）豐富經驗的胃腸放射科醫師進行評估。

數據提取

回顧性地搜索患者記錄的患者和治療特徵。基線數據提取基礎疾病，（化療）放射治療，原發性APR的程度，使用網膜成形術和會陰傷口閉合的方法。搜索會陰疝修補術的手術報告，描述手術方法（經會陰，經腹），所用生物網的類型（交聯，非交聯），以及使用額外的臀肌轉位皮瓣。結果參數包括住院時間，會陰傷口感染，會陰疝的臨床和放射性複發以及會陰再次干預。臨床複發性疝被定義為站立位置的中線腫脹，沒有肛裂和可觸及的盆底缺損。放射性疝被定義為在尾骨和會陰體之間的線下方（圖3）或網狀物的可見殘餘下方的小腸或網膜成形術的下降。

圖3

會陰疝修補術後2例患者的MRI圖像。一個矢狀面，T2加權序列，足夠的疝氣修復與尾骨和會陰體之間的可見生物網格。 b，c患有複發性疝的患者的橫向和矢狀圖像，T2加權序列，沿著會陰缺損的後側和右側邊界顯示生物網的殘餘。複發性會陰疝定義為在矢狀位成像下繪製的線下方的小腸或網膜成形術的下降。箭頭遺留物的生物網

統計分析

根據分布，描述性數據報告為中位數，四分位數範圍（IQR）或平均值±標準差（SD）。使用卡方檢驗或Fisher精確檢驗分析分類數據。所有分析均使用IBM SPSS統計數據20.0.0版（IBM Corp.，Armonk，NY，USA）進行。

結果

患者特徵

在2010年3月至2014年4月期間，15名患者在APR後進行會陰疝手術。患者特徵顯示在表1中。在11名直腸癌患者中的5名中進行了額外收集器方法，但是沒有一種方法去除了尾骨。會陰主要在13名患者中閉合，在一名患者中用生物網（Permacol TM）封閉，並且在剩餘患者中應用初級真空輔助閉合（VAC）。 14例故意傷口癒合的患者中有4例發生術後會陰傷口感染，其中1例接受再次手術治療骶前膿腫，1例接受VAC治療。

表格1

患者，主要治療和腫瘤特徵

APR腹會陰切除術，SD標準差，IQR四分位數範圍

中位數為14個月後出現癥狀性會陰疝（IQR 5-34）。共有五名病人從另一家醫院轉診。其中兩人在轉診前接受了外科手術。一名患者在APR後13個月接受腹腔鏡生物網（Permacol）修復會陰疝，17個月後接受McCall 後穹窿成形術進行子宮切除術，並發生複發性會陰疝。另一名患者在18個月後使用聚丙烯網（gynemesh）進行了子宮切除術和骶骨固定術，因為性功能障礙和會陰部感覺壓力，並且在成像後出現了小腸以外的小腸放射性下降的複發癥狀。

會陰疝修補術

在原發性APR中位25個月（IQR 17-55）後，對14名患者進行了原發性會陰疝修補術。其餘患者在原發性APR治療51個月後複發會陰疝，第一次會陰疝修復術治療38個月。三名女性患者的會陰部傷口癒合不良，伴有會陰部疝氣，一名男性患者因會陰部壞死和感染而從急診室就診。 n = 3 AMC的主要交叉網格重建; n = 11 AMC的主要非交叉網格重建;在參考中心進行交聯網格重建後，n = 1轉入AMC;在AMC處移除交聯網後，使用非交聯網進行二次修復。在剩餘的患者中，移除由分離和包封的交聯生物網構成的「網狀瘤」（圖2），並使用非交聯的生物網進行骨盆底的新重建。會陰疝的詳細情況和手術修復總結在表2中。沒有臀肌筋膜皮瓣的手術中位時間為97分鐘（IQR 73-134），顯著長於231分鐘（IQR 206-231）。進行臀肌筋膜皮瓣（p = 0.016）。 3名患者發生了需要抗生素治療的術後會陰部傷口感染，其中一例患者經皮引流。未觀察到血清腫或瘺管形成。術後住院時間中位數為3天（IQR 2-6）。

圖2

交聯生物網的外植體

表2

使用生物網格修復會陰疝，隨後結果（n = 15）

患者數量，VAC真空輔助傷口閉合，APR腹會陰切除術，SGAP上臀動脈筋膜皮瓣穿支皮瓣，（x）m =原發性APR或會陰疝修復月數的時間間隔

會陰疝重建的結果

使用生物網片修復原發性會陰疝的整體臨床複發率，包括在轉診醫院接受初次修復的患者，15名患者中的7名（47％）。複發性會陰疝在中位數17個月後診斷出來（IQR 12-24）。對於沒有複發性會陰疝的患者，疝氣修復後的中位隨訪時間為20個月（IQR 13-44）。 11例非交聯生物網片修復中有6例出現複發性會陰疝，使用交聯生物網片進行了四分之一的初次修復（p = 0.57）。在隨訪13,13和21個月後，用額外的臀肌筋膜皮瓣修復的三名患者中沒有一例患有複發性會陰疝。

在患有會陰疝修補術的中位數為17個月（IQR 11-30）後，對10名患者進行常規MRI檢查（圖3）。由於以下原因，5名患者未進行MRI檢查;兩名患者的轉移性疾病的姑息治療，兩名患者的短期隨訪（

討論

據作者所知，作者報告了最大的一組患者，他們接受了會陰疝的生物網狀重建。發現相對較高的複發率為47％，隨著隨訪時間延長甚至可能更高。目前關於APR後會陰疝修復的文獻有限。文獻的系統評價確定了1939年至2011年間的39篇相關論文，僅描述了76名接受手術修復會陰疝的患者[3]。由三位不同的作者報道，僅有5名患者使用了生物網[6-8]。此後僅發表了一例關於生物網片修復的病例報告[9]。這些病例報告主要側重於手術技術，具有發表偏倚的固有風險，往往報告成功，後續行動不足以得出長期結果的任何結論。

在作者的研究中發現的47％複發率遠高於最近報道的21例中位隨訪24個月的經會陰綜合網狀重建無併發症患者疝修補術後5％的複發率[10]。在使用合成網格的情況報告中報告的網格尺寸也大於作者使用的非交聯生物網格的尺寸，網格寬度範圍為8到18厘米[9,11-15]。因此，作者最近改變了作者的方法，使用更大尺寸（15×15厘米）的原始和複發的會陰疝在沒有污染的情況下進行合成網狀修復，並結合了網膜成形術（如果尚未存在）。作者仍然更喜歡經會陰的方法，但其他人有效地使用（腹腔鏡）經腹部網狀放置途徑[16,17]。使用經會陰入路的原因是更容易腹側固定到會陰橫肌，沿前列腺的神經血管束更好的可視化，不應該包括在縫線中以防止術後疼痛，並且與腹腔鏡方法相比，成本更低使用一次性用品。

93％的放療率可能導致高失敗率。生物網狀物提供了宿主組織向內生長的支架，導致網狀物的整合[18]。放射療法破壞細胞細胞因子反應並減少一氧化氮和金屬蛋白酶[19,20]。結果，軟組織再生不充分，膠原蛋白沉積無序[19,21]。交聯量可能是高複發率的另一種解釋，因為大多數患者使用非交聯生物網[22]。交聯是膠原蛋白之間的共價鍵，可以抵抗宿主或細菌膠原酶對膠原蛋白的降解[23,24]。因此，與非交聯網狀物相比，交聯增加了拉伸強度，這應該導致複發性疝的較低速率，尤其是在污染的區域中。另一方面，交聯可能會限制早期細胞浸潤，並可能引起意外的炎症反應，這可能導致纖維化，並可能限制組織重塑[25,26]。在作者的一名患者中觀察到類似於合成網的交聯網的包封。此外，已經描述了在會陰疝的交聯生物網狀修復之後的瘺管形成[27]。目前可獲得的文獻不允許對優選類型的生物網格給出確定的答案。

如果在原發性APR時沒有進行卵巢成形術，在會陰疝修補術後，小腸將位於網狀物的頂部。腸袢與網狀物的直接接觸可能導致粘連或瘺管形成。除小腸下降外，網膜成形術還可最大限度地減少內生殖器官和膀胱的背側移位，這分別與性功能障礙和膀胱功能障礙有關。這就是為什麼作者考慮在疝修補術中加入網膜成形術，如果不這樣做主要是為了儘可能地恢復骨盆解剖。

在這項研究中，疝氣修復與臀肌筋膜皮瓣（VY或SGAP）相結合，以填補和關閉三名患者的慢性會陰缺損。臀肌瓣可能不會增加骨盆底重建的強度[28]。然而，重要的是用充分血管化的皮下組織充分覆蓋網狀物，以防止在網狀物下方形成血清腫和膿腫，並且在沒有張力的情況下閉合會陰皮膚。與延長的原發切除相關的會陰組織損失或需要清創的感染性併發症可能需要自體組織瓣重建。在最後一次隨訪中，所有三名患有複合生物網和皮瓣重建的患者仍然沒有複發性疝的跡象。可能，生物網用於骨盆底重建的應用僅限於會陰部缺損的患者。

確定疝氣修復成功的充分隨訪至關重要，常規成像可能是最客觀的措施。然而，如現有數據所示，成像可能高估了臨床相關的複發率。 Kavanagh等人首次描述了使用生物網評估會陰疝修補的MRI。在一個案例中[29]。作者在隨訪期間進行了MRI檢查，以評估會陰部疾病的基礎，特別關注網狀向內生長和重塑以及潛在的技術失敗機制。因為通常在MRI上不再識別網狀物的殘餘物，所以生物網狀物退化和組織重塑不足似乎是失敗的主要原因，這在重做手術期間得到了支持。然而，生物網的收縮或所用網的大小也可能導致高複發率[30]。對於該指示（6×10cm）的非交聯網格的標準可用尺寸，腹側和背側僅有幾厘米的重疊，幾乎沒有朝向骨盆側壁的重疊。此外，除了沿著缺損的縫合線之外，經會陰入路還不允許重疊網格的邊緣的額外固定。這可能是必要的，因為網狀物通常不能平滑地跟隨骨盆的漏斗形狀，這限制了網狀物與周圍組織的接觸並且可能影響向內生長。

本研究的局限性在於其回顧性設計和包括的有限數量的患者。失敗可能與受限制的經歷有關，因為這個問題很罕見。然而，作者的研究小組還在研究期間使用了一個生物網進行了一項關於骨盆底重建的多中心隨機對照試驗，該研究使用了作者在該領域的專業知識[31]。此外，隨訪仍然相對較短，並且沒有在標準化的隨訪間隔進行成像。

儘管存在這些局限性，但本研究表明，通過經會陰入路採用6×10 cm非交聯生物網片進行會陰疝重建，可使接受APR治療癌症的患者複發率高。作者對交聯生物網的經驗不多，不能得出任何結論。在沒有污染和存在網膜成形術的情況下，生物網可能不是用於會陰疝修復的首選植入物。

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