首次獲得機器人腹腔鏡單點與標準腹腔鏡活體供腎切除術的經驗：一項前瞻性比較研究

概要

介紹

作者的目的是比較機器人腹腔鏡單點活體供腎切除術（R-LESS LDN）與標準腹腔鏡活體供腎切除術（LLDN）的結果。

方法

2013年10月至2015年11月期間，39名患者被分配到標準LLDN（n = 25）或R-LESS LDN（n = 14）。前瞻性收集患者人口統計學，圍手術期結果，鎮痛要求，術後第1,3,7和30天疼痛的視覺模擬評分，以及健康相關的生活質量和身體圖像問卷。

結果

兩組人群的人口統計學和術中結果無顯著差異。 R-LESS LDN隊列在第1天和第3天具有較低的鎮痛要求（p = 0.002）和較低的視覺疼痛評分（p = 0.001）。此外，與LLDN隊列相比，R-LESS組的身體形象和滿意度評分也更優越（p = 0.008）。根據Clavien-Dindo系統，術後併發症無顯著差異。受體移植物功能結果是相同的。

結論

與LLDN相比，這是R-LESS LDN安全且與可比較的手術和早期功能結果相關的第一個證據，而疼痛，供體圖像和滿意度評分與LLDN相比有所改善。

介紹

腎移植是終末期腎病患者的首選方案。然而，由於供體器官短缺，作者轉向活體供腎移植，與已故捐獻者的器官相比，其提供更好的移植功能和存活率.1,2 歷史上，活體供腎切除術（LDN）是作為一種開放技術進行的，這帶來了顯著的共病並影響了捐贈者的生活質量。在過去的二十年中，開發了外科手術，旨在改善術後供體恢復，同時保持手術質量;對捐贈手術的這些修改包括通過背部腰椎切開術進行小切口肌肉分裂開放式LDN，3包括微創技術，包括標準腹腔鏡檢查，4 手輔助腹腔鏡檢查，5和腹膜後檢查.6腹腔鏡LDN的出現不僅僅是與全球活體捐獻者數量顯著增加有關，但也對患者對手術的滿意度和術後恢復和疼痛評分的改善產生了重大影響。最近，引入了新的微創技術，包括腹腔鏡單點手術（LESS），7例自然腔內腔鏡手術（NOTES） - 輔助腹腔鏡檢查，8,9微型腹腔鏡手術，10例機器人輔助腹腔鏡手術，11例全部其中已應用於活體捐獻手術。

隨著手術技術朝著侵入性較小的方法發展，並且患者越來越大的壓力將這些新技術付諸實踐，數據已經出現，表明單切口手術可能是活體捐獻手術的下一個重大進步。在最近對超過1500例腹腔鏡和LESS腎切除術的系統評價和薈萃分析中，Autorino等[12-14]顯示LESS患者術後疼痛減輕，鎮痛要求降低，住院時間縮短，恢復時間更短，並且不足為奇，更好的美容效果。由於作者希望盡量減少對健康，年輕，活躍的個體進行活體捐獻手術的負擔，因此最小化皮膚切口的概念很有吸引力，並可能進一步激勵器官捐贈。

即使在經驗豐富的中心，LESS供腎切除術程序的學習曲線也是非常陡峭的。作者預測機器人輔助的使用將對LESS手術的學習曲線產生重大影響，因為它在可視化和體內機動性和靈活性方面提供了顯著的改善。因此，作者假設機器人輔助的LESS活體捐獻手術（R-LESS）是可行的，對手術時間和併發症的影響最小。此外，作者評估了R-LESS是否對活體捐獻後的患者預後，疼痛和生活質量產生了積極影響。

方法

2013年10月至2015年11月期間，46名患者在加拿大安大略省倫敦市倫敦健康科學中心大學醫院接受LDN治療。在第一次臨床評估時接近連續患者進入前瞻性研究（REB＃101769）。所有患者均同意接受標準腹腔鏡供腎切除術或R-LESS腎切除術;隨機化是不可能的，因為對機器人的訪問是不可預測的。所有捐贈手術都由兩位外科醫生（Patrick Luke，Alp Sener）完成。一名外科醫生在進行供腎切除術之前有過R-LESS腎盂成形術，腎切除術，部分腎切除術和腎上腺切除術的經驗。捐助者被安排了一個站立的日期;如果機器人當天有空，患者被放在R-LESS手臂中;如果機器人不可用，則將患者插入研究的LLDN組。七名患者決定不參加。患者接受標準腹腔鏡活體供腎切除術（LLDN）（n = 25）或R-LESS LDN（n = 14）。收集供體和受體人口統計學特徵，包括：年齡，性別，體重指數（BMI），手術側和腎動脈數。兩個手術之間的圍手術期結果比較手術時間，熱缺血時間（WIT），估計失血量，住院時間長度，鎮痛要求（以氫嗎啡酮當量計算），術後第1,3天疼痛的視覺模擬評分15基於血清肌酐和基於腎臟疾病（MDRD）的飲食改變的移植物功能基於第3天和第1年的估計腎小球濾過率（eGFR）測量，以及與健康相關的生活質量和身體形象問卷16也在捐獻後第3天，第7天和第30天進行。延遲移植物功能（DGF）定義為移植後第一周需要血液透析。根據Clavien-Dindo系統對術後併發症進行分級

供體腎切除手術技術

機器人輔助腹腔鏡單點技術

da Vinci Si手術系統（Intuitive Surgical，Sunnyvale CA，U.S。）用於所有程序。 患者位於右側卧位位置。 通過長約4.0厘米的臍部進行單個切口，並用四個套管針（相機埠，兩個8毫米機器人工作套管針和10毫米）預刺穿GelPort（Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA，US）。 通過臍管放置附件套管針（圖1）。 一旦腹部充氣，daVinci機器人就會停在患者肩部後面，第一個設置關節鎖定在一個直線位置，以便於正確插入工作儀器，如前所述（圖2）.18

圖。1

（A）使用GelPort裝置放置內。 （B）通過GelPort裝置放置的一次性和8mm機器人埠。

圖2

（A）將機器人定位在患者的後肩上以進行單切口手術。患者位於右側傾斜位置45度。 （B）第一個安裝接頭鎖定在一個直的位置，以便於在臍帶埠正確插入多個工作儀器。渲染

手術開始於操作降結腸。然後鑒定輸尿管並沿性腺靜脈周向切開。在頭部方向上的左性腺之後，隨後鑒定左腎靜脈。切開Gerota筋膜，將腎臟與其左側腎上腺和脾臟的附著物分開。腎靜脈周向切開。在夾子之間將性腺靜脈分開靠近腎靜脈。左腎動脈周向隔離至其主動脈起飛水平。然後取下機器人，用10毫米Hemolock夾子分開輸尿管。在用15mm埠（Ethicon Endosurgery，Cincinnati OH，U.S.）更換10mm埠後，使用35mm血管內吻合器（Ethicon，Cincinnati OH，U.S.）依次控制和縫合腎動脈和靜脈。

然後用15cm埠袋（Ethicon Endosurgery，Cincinnati OH，U.S.）取出腎臟，通過15mm埠放置並通過GelPort回收。立即用含有10000IU肝素的Custodiol HTK溶液（Odyssey pharmaceuticals Inc.，Florham Park，NJ，U.S。）沖洗腎臟直至流出物澄清並置於冰上直至移植。

標準多埠LDN

標準的LDN以通常的方式進行.18一旦患者以上述方式定位，將Hasson鈍尖端套管插入直視下，正好位於臍下方;這被用作相機埠。一旦腹部充氣，在肋下方下方的5毫米套管和10-12毫米的套管插入下象限。在所有情況下都使用標準儀器。在器官摘取時，作者製作了Pfannenstiel切口並引入了15mm Endocatch袋用於取出，其以與上述類似的方式完成。

在兩組中，WIT定義為初始吻合器應用於腎動脈和低溫器官灌注與保存溶液之間的時間。

統計分析

比較兩組之間的人口統計學特徵，以及圍手術期和術後結果。根據Clavien-Dindo系統對併發症進行分類。每個量表的內部可靠性由Cronbach的alpha評估。人體圖像量表的Cronbach"s alpha為0.82，Cosmetic問卷的Cronbach"s alpha為0.76。這些值表明鱗片顯示出良好的內部一致性。使用非參數Wilcoxon符號秩檢驗對重複測量的假設檢驗評估術後第1,3,7和30天的每個量表的平均量表得分。使用配對學生t檢驗分析用於評估R-LESS LDN組和LLDN組的差異的分類數據。使用SPSS 22.0版（SPSS，Inc。Chicago，IL，U.S。）進行數據分析。

結果

兩組患者的人口統計學特徵，術中和術後結果列於表1和表2.2中。術中結果無顯著差異，包括LLDN和R-LESS LDN之間的手術時間。雖然沒有R-LESS轉換為LLDN或開放式DN，但需要通過GelPort添加5 mm埠，以便在脾臟收縮困難的四種情況下促進R-LESS。作者在兩組中均未觀察到DGF，並且在移植後一年內接受者的平均血清肌酸酐沒有統計學差異。在兩個隊列中，供體的平均肌酸酐在第3天是相等的。 R-LESS隊列在第1天和第3天具有統計學上優越的視覺疼痛評分（p

表格1

人口特徵

-

數據表示為平均值±標準偏差。 BMI：體重指數。 R-LESS：機器人腹腔鏡單點。

表2

腹腔鏡與機器人輔助LESS供腎切除術患者的術中和術後結果

根據Clavien-Dindo系統，所有併發症歸類為2級。數據表示為平均值±標準偏差。 DGF：延遲移植功能; eGFR：估計腎小球濾過率; R-LESS：機器人腹腔鏡單點; WIT：熱缺血時間。

在R-LESS LDN組中，一名患者出現了腹膜後血腫，經過保守治療並輸注了兩單位的紅細胞。在LLDN組中，兩名患者出現腹壁血腫（保守治療），兩名患者出現雙側腰部不適的神經肌肉疼痛，另一名BMI為38的患者發生了埠部位感染。總體而言，兩組之間的術後併發症發生率較低，根據Clavien-Dindo系統，所有併發症均歸類為2級。

所有14名接受R-LESS LDN的患者和所有接受LLDN治療的25名患者均對身體圖像量表，Cosmesis量表和視覺模擬疼痛量表進行了回答。答案如表3 3-7所示。

表3

身體圖像比例 - 自手術以來，您對身體不滿意嗎？

R-LESS組，92％的受訪者表示在第3天完全滿意，而LLDN組中只有50％的受訪者在第3天報告完全滿意（p = 0.002），但到第7天和第30天，兩組都有相似 滿意度得分（p = 0.71）。 LLDN：腹腔鏡活體供腎切除術; R-LESS：機器人腹腔鏡單點。

表4

身體圖像比例 - 你認為手術已經損壞了你的身體嗎？

與LLDN組相比，R-LESS組報告在第3天和第7天沒有對其身體造成損害的感覺（p = 0.001）; 然而，到第30天，兩組都報告了相似的感知（p = 0.51）。 LLDN：腹腔鏡活體供腎切除術; R-LESS：機器人腹腔鏡單點。

表5

身體圖像比例 - 操作後是否難以裸露自己？

兩組在術後第3天，第7天和第30天的所有時間點都報告了對該問題的類似反應（p = 0.41）。 少：腹腔鏡單點。

表6

Cosmesis量表 - 在1-7的範圍內，您對疤痕的滿意度如何？

在術後第3天，第7天和第30天，R-LESS組對LLDN組的手術美容效果更滿意（p = 0.008）。 LLDN：腹腔鏡活體供腎切除術; R-LESS：機器人腹腔鏡單點。

表7

視覺模擬疼痛量表

R-LESS組在第1天和第3天報告疼痛評分較低（無/輕度疼痛R-LESS 50％vs。26％LLDN組）（p

活體捐贈後的身體形象和美容

捐贈者提出的第一個問題是，「自手術以來，您對自己的身體不滿意嗎？」在R-LESS組中，92％的受訪者表示第3天完全滿意，而腹腔鏡組僅有50％的受訪者表示滿意報告第三天完全滿意（p = 0.002）。雖然這持續長達7天，但在術後第30天，兩組的滿意度得分相似（p = 0.71）（表3）。在回答第二個問題時，「你認為手術有損傷你的身體嗎？」在第3天和第7天，接受R-LESS治療的患者認為與腹腔鏡組相比，他們的身體沒有或幾乎沒有損傷（p

視覺模擬疼痛評分

來自每個隊列的活體捐獻者被詢問他們如何根據術後第1,3,7和30天的1-10視覺模擬疼痛評分評估他們的疼痛.R-LESS隊列具有統計學上優越的疼痛評分（無/輕度疼痛R） - 在第1天和第3天，50％對比26％LLDN組（p

討論

隨著需要腎移植的患者數量的增加，已經開發出多種增加供體數量的策略，包括腹腔鏡活體捐贈。腹腔鏡檢查的進步導致LESS手術在活體捐贈中的應用;不幸的是，單埠手術的人體工程學使得學習曲線非常陡峭。目前的研究旨在評估單切口機器人平台是否允許外科醫生實現單切口活體捐獻手術的跨越。作者是第一個證明LLDN和R-LESS-LDN隊列之間術中結果沒有顯著差異的人。分析顯示在R-LESS LDN和LLDN隊列之間在第1天和第3天的視覺模擬疼痛評分的統計學差異（p

Gill等人7首次報道了四個單埠轉運LDN的成功完成。不久之後，同一組報告了第一次LESS LDN與標準LDN的回顧性匹配對比較，得出結論認為LESS方法可能與更快恢復期和早期同種異體移植結果相關.19此後，其他組報告了對此進行比較評估。兩種LDN方法，發現相互矛盾.20-22當採用新型手術技術時，患者安全是一個關鍵因素，在LDN的情況下尤其如此。作為一般原則，所有符合條件的腹腔鏡手術患者均可考慮為LESS。同時，使用LESS進行患者選擇必須更加嚴格，以盡量減少手術風險。

在作者的研究中，作者發現R-LESS LDN之間的總操作時間沒有顯著差異，包括機器人設置時間與LLDN（p = 0.90）。通常將操作時間視為估計手術學習曲線的參數。在這方面，Stamatakis等[23]觀察到他們的系列過程略有變化，表明學習曲線非常淺，對於已經經歷過LDN的外科醫生來說，LESS LDN病例數在確定高原後的手術時間方面可能並不那麼重要已達到。作者隊列中的兩位外科醫生在腹腔鏡手術方面擁有豐富的專業知識，其中一位具有R-LESS手術的經驗，主要是腎盂成形術.18這種經驗為捐贈者提供了安全性，但限制了評估R-LESS學習曲線的能力。

傳統上，WIT被認為是LDN期間手術質量的替代指標.24作者沒有發現兩組之間WIT的顯著差異（p = 0.52）。在他們的比較研究中，Canes等[19]發現在LESS LDN組中WIT是兩倍長，並且大部分額外時間用於創建足夠的筋膜切口，因為該部位在提取前未準備好。相比之下，Stamatakis等[23]首次記錄了與LDN相比，LESS LDN在WIT中的統計學顯著性下降（0.5分鐘）。作者將這一發現歸因於使用GelPoint，無需在切除腎血管後完成切口。作者使用GelPort進行接觸的技術允許更大的面部切口，這使得能夠快速提取腎臟，同時仍然保持通過臍部的較小皮膚切口。比WIT更具臨床意義的是移植物功能，僅在少數研究中使用肌酐水平評估.19,20在本研究中，作者證明兩組間血清肌酐和eGFR水平相似（p = 0.51） ，甚至在移植後一年。此外，作者在兩組中均未發現DGF，這是早期移植物損傷和較差長期功能的強預測因子，因此進一步支持R-LESS活體捐贈方法不會影響移植物結果。

由於左腎靜脈的長度與右腎靜脈相比較長，因此大多數移植外科醫生首選單腎動脈左腎是一個公認的原則。在本研究中，所有R-LESS組均進行了左側腎切除術。作者沒有故意排除右側供腎切除術。更重要的是，即使在將病例分配到R-LESS隊列之前，作者仍選擇了左側，儘管也有超數動脈，這表明多個血管也可以用R-LESS方法處理，並且不應排除這些患者。在其他報道的研究中，一些研究者僅考慮左側捐獻者19,21和非複雜血管21,26作為LESS捐獻的納入標準，而其他研究者則沒有.20,21因為LDN具有正確的長期預後效果和/或需要重建的複雜血管解剖結構，多個腎動脈的存在理想情況下不應排除R-LESS腎臟捐贈，25至少在經驗豐富的分數中採用LESS背後的理由主要基於患者的潛在收益。術後疼痛較輕，住院時間較短，最終恢復較快。住院時間代表該患者人群中不可靠的終點，因為受到社會心理因素的考慮，捐贈者可能表示希望更長時間留在醫院.12在本研究中，分析顯示第1天和第3天視覺模擬疼痛評分的統計學差異（ p-0.001）R-LESS LDN和LLDN組之間，以及鎮痛要求;然而，從第7天起，兩組均顯示出相似且臨床上無顯著的疼痛感（p = 0.16）。他們證明了供體圖像的早期改善，R-LESS LDN隊列與LLDN隊列相比具有較高的滿意度評分（p = 0.008）。然而，R-LESS LDN與LLDN之間的住院時間沒有顯著差異（p = 0.81）。根據作者的研究結果，Fan等[12]也報道了LESS腎切除術後術後疼痛減輕和鎮痛要求降低。這與作者觀察到的情況一致，並且在R-LESS隊列中切口總長度較小時也是如此。

併發症發生率被廣泛認為是手術複雜性的替代指標。準確報告併發症對於術前諮詢和確定可改變的危險因素以降低併發症發生率非常重要。 Greco等[27]研究了針對一系列上尿路疾病的多機構LESS手術系列併發症的危險因素，發現總體併發症發生率為17％。在對LESS混合適應症患者手術結果的更大分析中，Autorino等[28]報道術後總體併發症發生率為9.4％，其中大部分為低卡爾維恩分級。在目前的分析中，作者沒有發現兩個隊列的術後併發症發生率有任何顯著差異，根據Clavien-Dindo分類，所有併發症均為2級。

雖然沒有隨機化，但這是對R-LESS技術進行LDN的第一次詳細的前瞻性評估。儘管作者的數據很少，但作者將這些結果公布為作者新技術的質量指標，並在這些年輕，健康的患者群體中展示了適度但顯著的益處，這些患者可以從美容優越的手術中獲益。一個限制是作者無法在術前或術後立即使患者失明（使用腹部粘合劑掩蓋疤痕）;這可能是未來真正創建隨機試驗所需要的。然而，作者並未強調在同意過程中，一種技術比另一種技術更有益，以盡量減少患者的偏見。作者希望這種技術的微創性能增加健康，活躍的個體參與活體捐贈的胃口。事實上，令人感興趣的是，R-LESS技術的可用性與作者機構中潛在捐贈患者對生命捐贈的興趣增加有關。此外，作者希望作者出色的初步結果將鼓勵其他團體評估R-LESS供體腎切除術，作為多中心前瞻性研究的一部分，以確立該程序作為供體腎切除術的合理選擇。隨著Titan MedicalTM和IntuitiveSurgical等公司用於單切口手術的機器人平台的進步，機器人手術在供體腎切除術中的作用應該不斷重新評估。

結論

這些是首次報道的結果，證明與標準LDN相比，R-LESS LDN手術提供了可比較的手術和早期功能結果，但術後疼痛減少，身體圖像評分改善，以及對捐贈過程的總體滿意度。 R-LESS在技術上比標準LLDN對應物更具挑戰性。然而，隨著許多中心用戶的專業知識水平的提高以及機器人技術的不斷發展，這種新方法應該在設計良好，大型，前瞻性，隨機，中心研究中與標準LLDN進行比較，然後才能獲得更廣泛的認可。

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