胸臍皮瓣：微血管手術時代上肢重建的解剖學，技術和臨床應用

概要

目的

微血管重建是複雜上肢軟組織缺損搶救的標準，因為它們比帶蒂皮瓣具有明顯的優勢。然而，在顯微外科手術時，帶蒂皮瓣對於複雜軟組織缺損的重建具有可接受的重要作用。作者的目的是在選定的臨床情景中證明帶蒂胸臍皮瓣（TUF）的多功能性。

患者和方法

對2016年1月至2017年10月期間接受TUF上肢創傷後重建的患者進行回顧性分析。記錄人口統計學詳情，病因，傷口參數，臨床情況和併發症。

結果

10名患者被納入回顧性病例系列。其中9名患者存在嚴重問題，這證明了TUF超過遊離皮瓣是合理的。關鍵問題是嚴重的共患疾病（n = 3），受體血管缺乏（n = 1），手部再植和血運重建（n = 2），多指和手掌周圍脫套傷（n = 1） ，掌骨手的覆蓋範圍（n = 1），手術部位的廣泛瘢痕（n = 1）。平均年齡為34.4歲（範圍：11-70歲），其中6人為男性，4人為女性。兩名患者感染導致傷口張開。其中一名患者有皮瓣壞死。

結論

在這個顯微外科時代，帶蒂皮瓣具有顯著的可接受作用，帶蒂的TUF是一種用於覆蓋前臂，手腕，手和手指的複雜軟組織缺陷的多功能選擇。

證據水平

這是一項IV級，治療和回顧性研究。

關鍵詞：胸臍皮瓣，帶蒂皮瓣，上肢，臍旁皮瓣

介紹

帶蒂的腹部和腹股溝皮瓣是用於在顯微手術時代之前重建前臂和手的主力皮瓣。如果受體血管缺乏，微血管手術失敗，再植或血運重建的挽救以及有限的資源設置，帶蒂皮瓣仍然是救生艇的選擇。 1

胸臍皮瓣（TUF）是一種具有更好長寬比的軸向皮瓣，與腹股溝和腹部皮瓣相比具有幾個明顯的優勢。 2對於前臂和腕部軟組織缺損，較高的長寬比有利於最大的皮瓣插入，並且皮瓣的窄橋段提供更好的舒適性並且便於物理治療。 3另一方面，腹股溝/腹部皮瓣覆蓋近端和中前段缺損是很麻煩的。

雖然腹股溝皮瓣是作者練習中手和手指缺陷覆蓋的首選，但皮瓣的依賴位置常導致皮瓣水腫。 3當腹股溝區域不適合作為供體部位時，TUF是一種很好的選擇，因為它假定位置升高並且不易發生皮瓣水腫。作者旨在證明帶蒂TUF在當前顯微外科手術中的作用，其優於常規腹股溝和腹部皮瓣。

患者和方法

2016年1月至2017年10月期間對接受TUF上肢重建的患者進行回顧性分析。該研究已獲得機構倫理委員會的批准。納入標準包括需要皮瓣覆蓋暴露骨，肌腱和神經血管結構的患者。在急性創傷環境中，作者寧願在第一階段進行根治性清創，然後在24至48小時內進行皮瓣覆蓋。在遇到乾淨傷口的特定情況下，作者會根據具體情況立即進行皮瓣覆蓋。患者一旦出現活動就出院，最好在3周時進行皮瓣分割。對臨床情況進行了批判性分析，其中帶蒂TUF優於遊離皮瓣用於上肢搶救。記錄人口統計學細節，病因，傷口參數，臨床情況和併發症。

胸臍皮瓣的血管解剖學

對臍帶血管的解剖結構進行了很好的描述。 4 5 基於這些血管，皮瓣設計成輪子的輪輻。 TUF所基於的主要臍旁穿支（PUP）可以在距臍管2厘米處找到。 皮瓣軸線從臍管延伸到肩胛骨的下角（圖1）。 佔優勢的PUP起源於深腹下動脈作為肌皮穿支，並通過Scarpa筋膜上方吻合，與後部肋間血管橫向於皮下神經叢。6

圖1

圖（A）顯示了TUF的標記和血管解剖結構。 DIEA，深腹下動脈; PUP，臍旁穿支; SIEA，淺表性下腹壁動脈。 （B）顯示皮瓣範圍的右側圖像（虛線表示前腋線和腋中線）。

技術

所有患者在全身麻醉下進行手術，沙袋置於同側胸部下方。從根本上清除上肢傷口，並評估缺損尺寸。眶軸在臍內側和肩胛骨的下角之間橫向標記。可以通過捏住皮膚來評估皮瓣寬度。深下腹壁穿孔器（DIEP）的主要穿孔器可以用多普勒探頭標記，通常距離臍管2厘米。翻蓋標記為反向計劃。用腎上腺鹽水（1：200,000）滲透皮瓣邊緣以減少邊緣的出血。根據所需的皮瓣長度，從腋前線或腋中線開始從外側至內側採集皮瓣。其中一個皮瓣邊緣被切開，到達Scarpa筋膜，皮瓣在Scarpa筋膜下方，正好在外斜肌和腱膜上方。根據作者的經驗，如果皮瓣長度足夠，則無需識別穿支。通過將穿支深入解剖到源血管可以增加皮瓣長度。在破壞皮膚邊緣後，可以舒適地閉合供體傷口。從尖端開始進行皮瓣插入，然後進行後部和??前部標記，以便於縫合。完成皮瓣邊緣的斜切以促進無張力縫合。在膠帶的幫助下固定上插入的上肢。皮瓣在3周結束時分開。如果由於感染引起傷口裂開，則進行皮瓣延遲。

結果

案例系列中包括10名患者。其中9名患者存在嚴重問題，其中帶蒂TUF優於遊離皮瓣用於上肢搶救。關鍵問題包括嚴重的合併疾病（n = 3），受體血管缺乏（n = 1），手部再植和血運重建（n = 2），手術部位廣泛瘢痕（n = 1），周圍脫套傷到多個手指（n = 1），以及掌骨手的覆蓋範圍（n = 1）。平均年齡為34.4歲（範圍：11-70歲）;其中六個是男性，四個是女性。最常見的病因包括道路交通事故（n = 6），燒傷後遺症（n = 1），非癒合筋膜切開術傷口（n = 1），槍傷（n = 1）和機器切傷（n = 1）。傷口的平均尺寸為93cm 2（範圍：30-240cm 2）。 TUF用於覆蓋前臂（n = 6），手（n = 2），手和手腕（n = 1）和手指（n = 1）。兩名患者感染導致傷口張開，需要清創和重新設置。其中一名患者的皮瓣尖端壞死可能是由於在皮瓣收穫期間穿過腋中線;在皮瓣清創術後，進行額外的隨機腹部皮瓣以覆蓋暴露區域。所有患者均獲得滿意的穩定軟組織覆蓋。一名患者在供體部位出現瘢痕肥大，採用保守措施進行管理。所有患者在供體部位都具有令人滿意的美學效果。人口統計數據，傷口和併發症細節以及關鍵問題已製成表格（表1）。

表格1

案例系列中包括患者的詳細信息

案例系列

在作者的經驗中，以下是顯微手術時代TUF的適應症。用臨床實例解釋每一個。

受體血管缺乏：一名17歲男孩左上肢出現高壓電燒傷。患者最初通過對所有屈肌間隔肌肉，肌腱和神經血管結構進行連續清創，然後進行皮膚移植來進行治療。在隨後的隨訪中，傷口癒合。他需要在前臂的掌側表面覆蓋皮瓣以重建拇指和手指屈肌（通過肌腱轉移或功能遊離肌肉轉移）和重建中正中神經和尺神經。計算機斷層掃描（CT）血管造影顯示橈動脈和尺動脈阻滯，尺側動脈遠端改造伴有側支。鑒於受體血管的缺乏以及將來可能需要自由運動的肌肉轉移，在移除現有的皮膚移植物後進行了帶蒂的TUF（圖2）。

嚴重的並發疾病：由於瀰漫性腋窩動脈血栓形成的栓塞併發症，一名70歲的女性因急性肢體缺血而在左前臂上出現非癒合筋膜切開術。該患者還患有糖尿病，高血壓，並且患有心律失常性心臟病。在介紹時，她有一個10×7厘米的左前臂傷口，暴露半徑和相關的Volkmann缺血性攣縮（VIC）。她接受了TUF覆蓋並獲得了穩定的軟組織覆蓋（圖3）。

手術區域廣泛瘢痕形成：一名22歲女性患者右前臂骨折均出現慢性骨不連，前臂中間三分之一處有擠壓的近端尺骨。早些時候，她接受了前臂開放性骨折的外固定和皮膚移植治療相鄰軟組織相關的廣泛脫套傷。術中，骨折部位和鄰近皮膚周圍有污染和明顯纖維化。將外固定器應用於半徑，並用K線固定尺骨。用蒂蒂TUF覆蓋所得傷口。術後因感染而出現皮瓣裂開。清創傷口邊緣，並在治療感染的同時進行重新設定。患者在隨訪期間有穩定的軟組織覆蓋（圖4）。

再植手的搶救：一名11歲的孩子在手腕水平上完全截肢。再植後，手背上的皮膚邊緣在術後第3天發生壞疽。皮膚清創導致修復的背靜脈暴露;因此，立即進行TUF以覆蓋暴露的背靜脈。由於手的舒適位置，術後物理療法導致良好的功能結果（圖5）。

指血運重建失敗的慢性吸煙者和慢性阻塞性肺病（COPD）：一名45歲的男性患有道路交通事故，無名指截肢和多發掌骨骨折。無名指被血運重建，隨後因為失敗而截肢。由於繼發於COPD的肺大泡破裂，患者出現氣胸。他被肋間胸管引流。他的手掌潰瘍有裸露的屈肌腱。他在局部麻醉下接受了TUF。術後他有手術部位感染導致部分傷口裂開。邊緣被清除並重新縫合（圖6）。

多指手指周圍脫套傷：一名20歲男子在手部擠壓傷後右手指，中指，指環和小指呈圓周脫套傷。壓碎的指尖由於不可行而被截肢。採集TUF並將其包裹在受損的手指周圍。皮瓣的遠端部分是壞疽的，可能是由於皮瓣收穫超過腋中線。清除壞疽部分，並進行隨機腹部皮瓣以閉合缺損。此後患者的軟組織覆蓋穩定。他計劃在晚些時候被同步釋放（圖7）。

掌骨手的覆蓋範圍：一名27歲的男性患者，手部不可挽回的經截肢術。患者在近端掌骨殘端上接受TUF覆蓋，以便保留受體血管並提供軟組織基底，在此基礎上可以在適當的時候進行腳趾轉移。

討論

TUF在覆蓋從近端前臂延伸到手指的各種解剖位置的多功能性是由於其由主要PUP賦予的軸向性。無與倫比的長寬比有利於更長的插入和上肢的運動自由度。這些是TUF相對於其他基於腹部的皮瓣的優勢，2 因此在這一系列中對這些缺陷是優選的。

眾所周知的事實是，遊離皮瓣可以提供大而可靠的軟組織覆蓋以及功能性肌肉，骨骼，神經和橋接到血管的節段性缺陷。 7 8 9這些屬性使它們成為更好的功能結果的第一線選擇。在目前的顯微外科時代，帶蒂皮瓣具有可接受的作用，並且在選定的臨床情景中是必不可少的。 10幾位作者的腹部和腹股溝皮瓣的經驗證明了這一點。 1 2 10 11

自Taylor等人對TUF的初步描述以來，許多作者已經描述了其在上肢不同區域的臨床應用。 12 13 14 15幾位作者將其稱為臍旁皮瓣。 2 16 17雖然這種皮瓣是眾所周知的，但作者的目的是強調在這個顯微外科手術時期可接受的帶蒂TUF使用。

詳細描述了使用帶蒂皮瓣重建電燒傷。它們是遊離皮瓣的更直接的替代方案，因為受體血管可能被血栓形成或廣泛的解剖可能損害已建立的側支血流。 18作者選擇了TUF，因為它比腹股溝和腹部皮瓣更好，可以提供更好的舒適度。 2

對於患有多種危及生命的共患疾病的體弱老年患者，帶蒂皮瓣優於遊離皮瓣。儘管在這些特定患者中成功，但遊離皮瓣與更多的術後併發症相關。 19 20 21

在再植或血運重建後暴露血管或其他關鍵結構的情況下，帶蒂皮瓣為複雜問題提供了簡單的解決方案，對壞疽皮膚邊緣進行徹底清創，並且通過蒂皮瓣覆蓋提供了良好的結果。 22

幾位作者描述了迷你遊離皮瓣。它們僅限於單指或雙手指缺陷。 23 24 對於多位數的複雜圓周脫套傷害幾乎總是需要帶蒂的皮瓣。 10 25 26手部完全脫毛傷很少用遊離皮瓣進行治療。 27

通過帶蒂皮瓣覆蓋拇指截肢或多指的覆蓋是一個完善的實體。 28 29除了提供穩定的軟組織覆蓋並防止手指攣縮外，帶蒂皮瓣保留受體血管以進行第二階段的腳趾轉移。

根據作者的經驗，TUF的皮瓣成功率為100％。患者9發生部分皮瓣壞死可能是由於皮瓣收穫超過腋中線。以這種方式收穫的皮瓣容易發生遠端壞死。 3雖然這個皮瓣導致腹部和胸部出現疤痕，但是這一系列的患者都沒有抱怨普通的傳統服裝覆蓋它們。偶爾，供體部位瘢痕可能由於其中一名患者的肥大而成為問題。較大的皮瓣需要在供體部位進行皮膚移植，並且該系列中的所有患者都不需要皮膚移植。與隱藏供體部位的TUF相比，腹股溝皮瓣具有明顯的優勢。

這項研究的局限性是樣本量減少和缺乏比較組。

結論

在這個顯微外科時代，帶蒂皮瓣具有顯著的可接受作用，帶蒂的TUF是覆蓋前臂，手腕，手和手指的複雜軟組織缺陷的多功能選擇。

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