右膝前交叉韌帶損傷整體護理查房案例

一、 病史介紹

姓名：李* 床號：29 性別：男主管醫生：

診斷：右膝前交叉韌帶損傷

右膝內側半月板損傷

右膝外側半月板損傷

現病史：患者於月前9+於打籃球落地時扭傷右膝，致右膝疼痛、腫脹。當即送往醫院，行MRI示：內外側半月板損傷。於當地醫院住院保守治療後出院，出院後走路時自覺無力、不穩、彈響等。2+月前，患者自覺疼痛緩解，打籃球時再次受傷，行MRI示：右膝ACL斷裂，內外側半月板損傷。於當地醫院保守治療後，不穩、彈響、疼痛等癥狀並未明顯緩解。遂我院就診，門診以「右膝ACL損傷」收入我科。患病以來，患者神志清楚，右膝活動狀況異常（右膝關節屈曲受限），疼痛分為1分，屬輕度疼痛，華西心情指數問卷評分為1分，有輕微的不良情緒。食慾睡眠良好，大、小便正常體重無明顯變化。

二、 專科情況

查體：36℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：127/78mmHg生命體征正常。

體格檢查：動量：右膝關節活動：0-130°，屈曲疼痛，外側麥氏征（＋），Lachman征（＋）

陽性檢查結果：行MRI示：右膝ACL損傷，內外側半月板損傷。

三、 治療情況

術前：給予二級護理，普食，骨科護理常規，積極完善相關檢查，患者於8月31日在全麻下行右膝關節清理+前交叉韌帶重建+內外側半月板修整成形或縫合術。

術後：患者術畢於13:10返回病房，全麻已醒。遵醫囑立即安置心電監護儀及鼻導管吸氧3升/分，傷口冰敷，放置軟枕抬高患肢，行聲電導儀治療，患者傷口敷料乾燥固定，肢端溫暖，感覺減退，可運動，能捫及足背動脈。術後第一天自理能力評分為35分，屬重屬度依賴，跌倒墜床評分為3分，協助生活護理，留陪伴一人，床檔保護。遵醫囑乳酸鈉格林注射液500ml靜滴補液，NS100ml+頭孢唑林鈉2g靜滴消炎，皮下注射克賽0.4ml（qid），無不良反應。患者20:35時自訴患肢疼痛，行疼痛評分5分，告知醫生，遵醫囑予特耐40mg肌肉注射鎮痛，密切觀察。22:00患者自訴疼痛較之前緩解，行疼痛評分為3分。行術後飲食及功能鍛煉，術後能順利自行排尿，未見排尿排便異常，飲食睡眠正常。術後第二天，患者自理能力評分為55分，屬中度依賴，術後第三天，患者能進行穿衣，喝水等簡單活動。術後第四天配合康復治療師做右腿肢體活動訓練，術後第五天下床活動，

四、 觀察要點

1、生命體征（患者的體溫，脈搏，呼吸，血壓，氧飽和度，是否在在正常範圍內。）

2、傷口情況（傷口有無紅腫熱痛，有無滲血滲液，敷料是否清潔）

3、大小便情況：術後有無便秘、尿瀦留、小便量。

4、疼痛。

5、肢端循環，感覺運動（神經功能）。

五、 護理程序的運用

1、護理診斷：疼痛：與術後切口有關。

護理目標：患者舒適度提高，疼痛較之前緩解，疼痛評分在1-3分。

護理措施：患者疼痛評分為5分，遵醫囑予特耐注射液40mg肌肉注射。保持病室的安靜，各項操作集中，患肢避免負重，膝關節支具固定穩妥，鬆緊適宜，予軟枕抬高，術後切口冰敷等方法可緩解疼痛。還可以觀看電視劇或者與病人聊天來轉移注意力。密切觀察患者的疼痛情況，告知患者若疼痛影響其睡眠，請及時告知醫護人員。

護理評價：目前患者在靜息狀態下疼痛較之前緩解，舒適度增加，疼痛評分為3分。

2、護理診斷：軀體移動障礙：與術後活動受限，術後自理能力（床椅轉移0分）有關。

護理目標：患者能在病情允許的情況下活動。

護理措施：術後協助患者翻身，抬高右下肢，按摩並抬高患肢。教會患者做踝泵運動，肌肉鍛煉。

護理評價：患者能夠下床，藉助拐杖自由活動。

3、護理診斷：自理能力下降；與術後體位受限有關。

護理目標：患者自理能力提高

護理措施：術前訓練患者在床上喝水，吃飯及大小便，並告知其重要性，術後第一天患者自理能力評分為35分，屬重度依賴，跌倒危險因素評分為3分。醫護人員告知患者24小時留陪護一人，拉起床檔，防止墜床和幫助患者接受必要的輔助，對患者主動活動給予積極鼓勵。將用物放置易於拿取之處，便於使用。

護理評價：術後第二天，患者自理能力評分為55分，屬中度依賴，術後第三天，患者能進行穿衣，喝水等簡單活動。術後第四天配合康復治療師做右腿肢體活動訓練，術後第五天下床活動，並辦理了出院手續。

4、護理診斷：知識缺乏：缺乏有關疾病形成原因及預防疾病複發的健康知識。

護理目標：患者對疾病有一定的了解並積極配合我們的治療。

護理措施：患者在9+月前第一次扭傷，在保守治療後自覺走路無力、彈響、不穩。在2+月前依然再次打球受傷。入院後，醫護人員細心講解疾病形成原因、加重原因及術前健康宣教，包括飲食體位運動等，術後，指導患者行踝泵運動，肌肉收縮等功能鍛煉方法。

5、護理診斷：潛在併發症：（a）有傷口感染的危險。

護理目標：減少感染的發生。

護理措施：術後觀察患者傷口敷料是否乾燥固定，有滲血滲液立即通知醫生更換，檢測體溫，警惕因傷口感染引起的體溫升高。

護理評價：患者無感染髮生。

（b）有靜脈血栓形成的危險。

護理目標：無靜脈血栓形成。

護理措施：在床上做踝泵運動及適度按摩腿部，減輕患肢水腫，加快血液迴流。遵醫囑予皮下注射克賽0.4ml（qid），預防靜脈血栓。

護理評價：患者行腿部彩超未見明顯血栓。

（c）有跌倒墜床的危險。

護理目標：患者無跌倒墜床。

護理措施：術後拉起床欄，患者下床活動時家屬需全程陪伴，行預防跌倒墜床健康宣教。

護理評價：患者無跌倒墜床。

6、護理診斷：焦慮：與術前因病情偶爾責怪自己有關。

護理目標：減輕焦慮。

護理措施：因患者熱愛籃球，跟患者多聊一些他有興趣的事情，講清楚他的病情加重原因和適度運動等。

護理評價：患者焦慮減輕。

總體評價：患者目前生命體征平穩，能配合康復師積極行康復鍛煉，疼痛評分為輕度疼痛，自理能力自理評分為100分，無需依賴。無傷口感染，無靜脈血栓形成，無跌倒墜床，患者焦慮減輕。患者已達到出院指針，患者及家屬知曉出院後複診時間及相關事項。

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