頸動脈有斑塊，治還是不治？

陳紅 教授

頸動脈斑塊是近幾年非常熱門的話題，那麼關於頸動脈斑塊是否需要強化降膽固醇治療呢？在第十三屆東方心臟病學會議上，來自北京大學人民醫院的陳紅教授為我們詳細講述了她的觀點。

1、什麼是頸動脈斑塊？

1. 頸動脈斑塊定義：局限性回聲結構突出管腔
2. 流行病學調查：
3. 我國成年人中近1/3存在頸動脈斑塊
4. 患病率隨年齡增加而增高

3.意義——有效預測未來心血管風險

• 頸動脈斑塊負荷越大，心腦血管事件患病率越高；
• 頸動脈斑塊與冠心病患者不良預後明顯相關；
• 頸動脈IMT聯合頸動脈斑塊提高CHD風險預測能力。

2、頸動脈斑塊從哪來的？

絕大部分的頸動脈斑塊是由AS引起，罕見的原因有放射治療的合併症，血管炎、夾層、肌纖維發育不良。

本文講述的就是動脈粥樣硬化引起的頸動脈斑塊，其他原因引起的頸動脈內膜增厚，因為成因複雜，且無明確標準，缺乏年齡相關診斷標準，在此不予討論。

在ASCVD的防治中，二級預防以及一級預防的高危人群，降低LDL-C是毫無爭議的。

對於中低危人群尤其是低危人群中，降低LDL-C是否必要呢？

2012年柳葉刀發表的有27個RCT薈萃分析，主要針對老年低危人群，結果提示降脂治療均有獲益。

ASTEROID研究——他汀類藥物逆轉斑塊中具有里程碑意義，首次證實了他汀類藥物可以逆轉動脈粥樣硬化斑塊。

關於頸動脈斑塊的研究大多基於冠狀動脈研究，但是關於頸動脈斑塊與腦卒中的發生的關係如何？

血膽固醇水平和缺血性腦卒中的關係（Circ Res.2016）

研究表明，跟缺血性心臟病相比，缺血性卒中與膽固醇的相關性非常弱，雖然缺血性卒中與動脈粥樣硬化相關，考慮影響動脈粥樣硬化的因素較多，目前仍然缺乏降膽固醇與腦卒中關係的大規模臨床研究，大多基於降膽固醇對斑塊形態的影響，多來源於他汀的研究，這是目前臨床研究的空白。

關於他汀與頸動脈斑塊的研究：

ORION研究：他汀明顯縮小頸動脈斑塊的脂質核心。

一個臨床病理研究（Heart Vessels 2018）：他汀降低LDL-C可以改善頸動脈斑塊的穩定性。

METEOR研究：降脂治療延緩IMT的進展

RORA-AS研究：降脂治療逆轉頸動脈斑塊

PCSK9抑製劑與頸動脈斑塊

2016年，一項研究（Int J Cardiol）提示隨著PCSK9的水平升高，無論LDL-C的水平高與低，未來頸動脈斑塊發生風險均升高。

3、關於頸動脈斑塊的指南

1.頸動脈狹窄診治指南（神經外科）

高脂血症 雖然高脂血症可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的風險，但是和卒中的關係尚不確定，但有研究表明該危險因素的存在與頸動脈狹窄相關，兩且經過他汀類藥物治療後腦卒中風險會少，對血管壁厚度、腔內面積和內中膜厚度的進展都有控制作用。

降脂藥物治療 建議頸動脈狹窄患者使用他汀類藥物降脂治療。他汀類藥物主要適用於血中總膽同醇及低密度脂蛋白膽固醇增高為主的患者。對於具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議虧秤低密度脂蛋白水平在100mg/dl以下，當者為高甘油三脂血症時，可考慮給予煙酸類或著貝特類降脂葯。

2.中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識（神經內科）

3.2011年ASA /ACCF /AHA /AANN /AANS /ACR /ASNR /CNS /SAIP /SCAI /SIR /SNIS /SVM /SVS 關於頸椎動脈疾病指南

• 所有顱外頸動脈或椎動脈粥樣硬化者應使用他汀，使LDL-C<100mg/dL；
• 對合併缺血性卒中的顱外頸動脈或椎動脈粥樣硬化患者，用他汀將LDL-C<70mg/dL是合理的；
• 如果他汀（高劑量和高強度）無法達標，可加用可改善預後的其他藥物（如膽酸鰲合劑或煙酸）；
• 對他汀不耐受的患者可以使用膽酸鰲合劑/煙酸。

國內指南多傾向於專科解讀頸動脈斑塊，多學科合作較少，所以就頸動脈斑塊的治療上，還是傾向於國外指南標準。

4、頸動脈斑塊的治療原則

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases

5、總結

1. 動脈粥樣硬化是全身性疾病，頸動脈是一個重要的觀察窗口；
2. 頸動脈斑塊/IMT與心血管事件風險密切相關；
3. 降膽固醇治療時頸動脈斑塊患者藥物治療的基礎，建議目標LDL-C＜100，或70mg/dl；
4. LDL-C目標值還需要更細化研究。

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