單切口腹腔鏡修復Spigelian疝
概要
介紹：
Spigelian疝氣僅占所有腹壁疝的1％至2％。然而，治療仍然存在爭議，但取決於機構專業知識。該病例系列報告首次採用單切口腹腔鏡完全腹膜外（SILTEP）修復Spigelian疝與伸縮腹膜外夾層結合腹股溝疝修補術。
方法：
從2013年2月至2014年4月，所有患有腹股溝或癲癇的患者，無腹膜外介入史，均採用伸縮腹膜外剝離術進行SILTEP修復。所有病例均使用單口裝置，5.5 mm / 52 cm / 30°角度腹腔鏡和傳統的直線解剖器械。在直視下進行腹膜外剝離，保留覆蓋腹膜後神經的腹膜前筋膜。腹股溝疝修補術採用輕質網狀物進行，覆蓋了低位的Spigelian缺陷。用額外的網眼修復高位螺旋體缺陷。
結果：
共有131例患者（186例直接）92例腹股溝疝，7例患者共有8例Spigelian疝（6例偶發，其中1例雙側，2例術前確診），平均年齡51.3歲，平均體重指數25.1 kg / m2 。另外一塊網用於3個疝氣。所有Spigelian疝都與直接腹股溝疝相關，並且8例聯合腹股溝和Spigelian疝成功修復SILTEP修復，採用伸縮腹膜外剝離作為日間病例。在6個月（範圍，1-15個月）的平均隨訪期間沒有臨床複發。
結論：
結合Spigelian和腹股溝疝可以成功治療SILTEP疝修補術與伸縮腹膜外剝離術。與直接腹股溝疝相關的Spigelian疝的高發病率表明腹腔鏡腹股溝疝修補術中對Spigelian疝的高度懷疑。
關鍵詞：Spigelian疝，腹股溝，單切口腹腔鏡手術，伸縮腹膜外剝離術
介紹
Adriaan van den Spiegel在1645年首次描述了半月線（Spigelian線）。在1764年，Josef Klinkosch描述並定義了Spigelian疝作為疝氣，突出穿過腹橫肌.2 疝氣發展傾向於如此稱為Spigelian疝帶，這是一個6厘米寬的區域，位於肚臍下方，優於下腹壁血管，導致高位的Spigelian疝氣，儘管據報道所謂的低位Spigelian疝氣突出於Spigelian Hesselbach三角區域的腱膜.3，-5
大多數Spigelian疝氣在臨床檢查中檢測不到，因為腹部橫突的突出包含在完整的外斜肌的前方。因此，癥狀最初往往模糊不清，高度懷疑指數以及超聲檢查和計算機斷層掃描的使用將提高術前診斷率.6，-8，據估計高達17％的Spigelian疝與由於腹腔鏡治療腹部疝的方法日益普及，現在可以採用與其他腹部疝相同的方式治療，即腹腔鏡腹膜前11，-16和腹膜內網狀修復17， 18，除了常規的前路修復[9,19]。確切的腹腔鏡方式取決於許多因素，包括機構專業知識，偶然或術前診斷。
為了進一步減少頂葉創傷，單切口腹腔鏡（SIL）手術已越來越多地用於治療腹股溝疝.20，-22因此，以同樣的方式治療Spigelian疝氣成為一種自然進展。自2009年12月以來，作者的機構一直在常規執行SIL腹膜外（SILTEP）腹股溝23和腹側24.儘管SILTEP修復提供了超越傳統多埠全腹膜外修復的真正潛在優勢，可減少術後疼痛和鎮痛要求，並允許早期恢復工作和正常的身體活動（一項前瞻性研究比較單埠和多端腹腔鏡腹股溝疝修補術[SILSTEP]; ClinicalTrials.gov標識符NCT01660048），由於單埠設備的成本相對較高，前一種程序至今仍然更加昂貴。隨著SIL的日益普及手術，這些裝置的成本已經降低，現在，SILTEP修復首次可以通過伸縮腹膜外剝離進行，無需使用球囊解剖，可以節省成本。
這項前瞻性研究的目的是評估SILTEP修復的安全性，有效性和潛在益處，採用伸縮式腹膜外剝離術，用於Spigelian疝，術前診斷為術前或在SILTEP腹股溝疝修復期間為偶發性疝。
材料和方法
在開始參加本研究之前，所有患者都簽署了經Holroyd和St Luke"s Hospitals獨立審查委員會批准的同意書，用於數據收集和患者隨訪。所有患者在2013年2月18日至2014年4月8日期間轉診時，腹股溝或腹腔鏡疝修補術，腹腔鏡下腹股溝疝修補術均行腹腔鏡下腹膜外剝離術。誘導全身麻醉後，靜脈內給予1g頭孢唑啉。所有患者在外科手術期間被導尿。
單埠設備的放置
用20％0.5％布比卡因和1：200,000麻黃鹼浸潤後，製成1.5cm的新月體下臍下切口，橫向切開前直肌鞘，並將直肌橫向收縮。然後將患者置於頭低腳高位置，頭部向下15°。將鈍桿插入腹膜外間隙，平行於腹直肌後方，朝向恥骨聯合（圖1）。這創建了一個小隧道（類似於放置擴張球囊套管針）來幫助進行腹膜外剝離。然後將單埠裝置的內環（Triport ; Olympus Winter＆Ibe GmbH，德國漢堡）部署到腹膜外空間，並將前者牢固地拉回直肌。然後在將頂部平台放置到外環上之前移除多餘的護套。為了防止塑料套管通過外圈和頂部平台滑動，在外圈周圍擰緊了一根電線（圖1）。在用二氧化碳吹氣後，將5.5mm / 30°/ 52cm腹腔鏡（Karl Storz，Tuttlingen，Germany）放入具有5mm減速器的10mm埠中，並且將2個傳統的直解剖器械放入5毫米埠直接進入腹膜外空間（圖1）。
圖1。
SIL Spigelian和腹股溝疝修補與伸縮腹膜外解剖。 （A）患有Spigelian疝的患者通過超聲檢查確診並通過臨床診斷為右腹股溝和臍疝。 （B）將鈍桿插入腹膜外空間。 （C）Triport系統的塑料護套和導入器。 （D）Triport系統的頂級平台。 （E）部署Triport 。 （F）使用5.5 mm / 52 cm / 30°角度腹腔鏡和傳統直線解剖器械進行單切口腹腔鏡手術的術中設置。
伸縮腹膜外解剖
腹膜外解剖是在直視下進行的，使用鈍性解剖和電烙術的組合，允許小血管被燒灼或夾住，或兩者兼而有之（圖2和圖33）。解剖遵循精確的順序，即解剖恥骨上空間，然後，保持高位和側面的下腹部血管，側面空間，然後轉向注意減少任何直接，間接腹股溝和/或股疝和任何相關臍帶脂肪瘤。將腹膜向近端解剖至少5cm，保留男性的輸精管和睾丸血管以及女性的圓韌帶，更重要的是，覆蓋腹膜後神經的腹膜前筋膜類似於經腹腹膜前修復期間的解剖。在傳統的多埠腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術中，腹膜外空間部分由擴張球囊產生，並且解剖通過5mm埠進行，所述埠位於結構球囊膨脹球的下方（Tyco Healthcare; Norwalk，Connecticut）在臍部，解剖開始於恥骨聯合，然後是橫向。結構球囊球的龐大傾向於限制近端解剖。然而，在使用Triport系統進行望遠鏡解剖時，腹膜外空間的解剖始於臍部，並沿直肌向下延伸至恥骨聯合。 Triport系統內環的低剖面允許解剖從臍部對角地朝向髂前上棘，橫跨Spigelian疝帶進行橫向進展。這樣可以解剖術前診斷和偶然的Spigelian疝（圖2）。任何Spigelian疝囊和含有的內容，通常是腹膜外脂肪，減少。在Spigelian疝氣體內和周圍穿孔血管被雙重夾住並分開，然後在距離Spigelian疝近5cm處進行解剖，以獲得足夠的網狀覆蓋（圖3）。
圖2。
患者的術中觀察（來自圖1）表現為正確的Spigelian和直接腹股溝疝進行SIL Spigelian和腹股溝疝修補與網狀。 （A）Spigelian疝部位的腹膜內觀察。 （B）直接腹股溝疝。 （C）通過腹橫肌中的尖銳小缺陷嵌入腹膜外脂肪。 （D）將穿孔的血管夾住並分開以獲得足夠的近端間隙以用於網狀物放置。 （E）網狀物覆蓋Spigelian缺陷。 （F）覆蓋腹股溝疝的網狀物覆蓋網狀物覆蓋螺旋體缺陷的下方。
圖3。
通過伸縮腹膜外剝離術修復直接腹股溝疝時偶發性的SIL修復。 （A-F）腹膜外觀。 （A）在直視下解剖腹膜外間隙，允許血管電灼。 （B）解剖直接腹股溝疝囊。 （C）偶然的多個Spigelian缺陷和腹橫肌的相關細纖維易於進一步突出。 （D）覆蓋Spigelian缺陷的網格。 （E）2個獨立網狀物的優越視圖，包括Spigelian和腹股溝直疝缺損。 （F）直接腹股溝缺損，覆蓋網狀延伸至恥骨支以及內側。
網格放置和固定
將5-mm腹腔鏡置於5mm埠中並引入腹膜外空間以便僅位於內環內。通過10毫米埠將捲起的網狀物直接引入腹膜外空間（圖1）。雖然網狀物（VyproII;強生國際公司，St Stevens-Woluwe，比利時）為14至15厘米而不是12至15厘米，但是低位的Spigelian疝可以被腹股溝疝覆蓋。通常使用，在頭尾方向具有較短的直徑。高位或更側向放置的Spigelian疝氣用額外的10至15厘米網眼進行修復，其長度在頭尾方向。網狀物的上緣被固定（Protack; Covidien，Norwalk，Connecticut），螺旋釘在近端5厘米處，距離螺旋體疝遠端2厘米，而其下緣保持「漂浮」，雖然完全展開，但隨後解除了通過用於修復腹股溝疝的網狀物抵靠前腹壁（圖3）。後一種網狀物在恥骨聯合上方的中線位於內側兩次和側面，至少1 cm內側並且優於髂前上棘，一次。對於直接腹股溝疝，在恥骨支架中放置另一個釘，以最小化網狀物突出到大直接囊中的風險（如果存在的話）。在腹膜外空間放氣期間，將患者置於反頭低腳高位置，仔細觀察該過程以防止網狀物的下邊緣抬起。然後用0 PDS連續縫合線封閉前直肌鞘，皮下傷口用可溶解的縫合線閉合。
結果
2013年2月18日至2014年4月8日期間，131名患者被轉診至186例（92例直接）腹股溝疝。這些患者的平均年齡為50.7歲（範圍21-78歲），有6名女性。從這個隊列中，7名患者有8個Spigelian疝;右側6例，均為男性，平均年齡51.3歲（範圍22-73歲）。平均體重指數為25.3kg / m 2（範圍，22.1-27.5kg / m 2）。兩名患者被轉診為Spigelian疝，其疝氣無法觸及，兩者均通過超聲檢查和計算機斷層掃描診斷。這2名患者被發現有臨床明顯的同側腹股溝疝，隨後在手術中得到證實。 5例患者中有6例偶發性Spigelian疝。所有患者均接受SIL腹膜外修復，採用伸縮式腹膜外剝離術，無需使用額外埠或轉為開放手術（表1）。沒有術中併發症。一名患者術前接受高預防劑量的短效皮下抗凝劑治療凝血傾向，在手術後重新開始抗凝治療3天後出現腹膜外血腫。最初通過停止抗凝治療保守治療。隨訪6周，血腫持續存在並引起持續不適。在右髂窩中切開了一個小切口，並沒有進一步的併發症。所有接受SIL腹股溝和Spigelian疝修補術的患者均在同一天出院回家進行腹膜外淋巴結清掃術。腹股溝或Spigelian疝無臨床複發，平均隨訪9個月（範圍3-18個月）。
表格1。
患者年齡，BMI，疝氣類型，術前診斷，用於Spigelian疝的額外網狀物和手術時間
所有患者均為男性。所有患者均採用伸縮式腹膜外剝離術進行SILTEP修復。 B，雙邊; BMI =體重指數，L，左; R，對。
討論
雖然Spigelian疝是相對罕見的，但他們嵌頓的風險遠遠高於其他類型的疝。腹腔鏡疝修補術自20世紀90年代以來越來越受歡迎，並且通過腹膜外，經腹腹膜外或腹膜內覆蓋網修復，腹腔鏡修復腹腔鏡疝.11，-18由於Spigelian疝的相對稀有性，大多數報告由單個案件或小編。 Moreno-Egea等[25]前瞻性地將22例患者隨機分為前路（11例）或腹腔鏡（11例）修復。後一組包括8個完全腹膜外方法和3個腹內方法。與前路手術相比，腹腔鏡組的發病率和住院時間明顯減少，但兩組均無複發。還有一些人通過腹腔鏡腹膜內覆蓋網進行修復，理由是腹腔鏡檢查在診斷中的重要性和/或減少和檢查Spigelian疝的嵌頓內容物生存能力的必要性。
自2009年12月以來，作者的部門幾乎對所有腹股溝和腹側（包括造口旁）疝進行了SIL修復。作者已經展示了一項前瞻性隨機設置（一項前瞻性研究比較單次和多端腹腔鏡腹股溝疝修補術[SILSTEP]; SIL腹股溝疝修補術比傳統多埠修復具有顯著的益處，可減少術後疼痛和鎮痛要求，並允許早期恢復工作或正常的身體活動.20作者在一項前瞻性比較研究中進一步顯示（A Prospective Study Comparing Telescopic vs單切口腹腔鏡下腹股溝疝氣囊切除[SILTELESCOPIC]; ClinicalTrials.gov標識符NCT01883115）比較SILTEP與球囊解剖與望遠鏡解剖相比，後者是安全，有效且具有成本效益的（未發表的結果）。在這項研究中，作者已經證明了SILTEP修復的安全性和有效性，可以通過伸縮性腹膜外剝離術進行術前診斷或偶發性疝的Spigelian疝。伸縮式腹膜外剝離術為作者節省了380美元/箱（這代表了球囊剝離器的費用），並允許和暴露了來自作者的131名腹股溝疝的131名患者的6名偶發性Spigelian疝（5名患者）。一個有趣的觀察結果是，所有Spigelian疝都與本系列中的直接（非間接）腹股溝疝缺損有關。這可能使解剖學上有意義，因為當插入恥骨結節時，Spigelian疝帶的弱點也會沿著直肌的外側邊緣向下延伸，從而導致虛弱並導致直接的腹股溝疝。事實上，在使用SILTEP修復治療的8個Spigelian疝中，有5個是低位疝，用用於腹股溝疝修補術的相同（雖然更大）的網修復。對作者的患者圖表的回顧顯示，186個疝氣的整個隊列中有92個直接疝氣。因此，本系列中遇到的8個Spigelian疝（包括5個附帶疝）占所有直接腹股溝疝的約9％，這表明當存在直接腹股溝疝時，存在偶然的Spigelian疝的高度懷疑。此外，5例偶發的Spigelian疝被診斷出僅僅因為在SILTEP修復期間在直視下解剖了腹膜外空間。 Triport系統內環的低調，加上解剖是從直肌下方和側面的臍區開始的。後者在Spigelian疝帶內和周圍進行解剖，允許接觸Spigelian疝，否則將會錯過。
目前有1000例Spigelian疝病例，大多數是小病例系列和病例報告。因此，作者在14個月內對8例患者的經驗代表了對這些相對罕見的疝氣的理解和治療選擇的重要貢獻。此外，所有7名患有Spigelian疝的患者也伴有腹股溝疝。這意味著患有Spigelian疝的患者應仔細檢查是否存在腹股溝疝。實際上，7例單獨使用Spigelian疝的患者中有2例發現患有臨床同側腹股溝疝，隨後在手術中進行了確認和修復。這表明，相同的解剖和病理過程可能與腹股溝和Spigelian疝的形成有關。當然，腹腔鏡腹膜外修復Spigelian疝將允許探查腹股溝區域以獲得毫無疑問的腹股溝疝，而傳統的前路修復是不可能的。
雖然有專門的疝氣外科醫生的高容量疝氣中心已經證實了SILTEP修復的安全性和有效性，但是現有的隨機對照試驗的比較缺乏比較單埠與多埠完全腹膜外腹股溝疝修補術意味著採用前一種技術應該是，現在，留在專業中心，技術可以進行進一步的科學評估。然而，迄今為止，其採用和改進，包括伸縮式腹膜外剝離，已經產生了一些意想不到的好處，包括節省成本。
結論
通過伸縮腹膜外剝離術修復腹股溝疝可以診斷大量偶發的Spigelian疝，從而安全有效地修復兩個疝氣。與球囊解剖相比，在直視下解剖腹膜外空間導致顯著的成本節省。
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