呂賓教授:幽門螺桿菌根除後早期胃癌的識別
在2019廣州國際消化高峰論壇上,來自浙江中醫藥大學附屬第一醫院的呂賓教授作了「幽門螺桿菌(Hp)根除後早期胃癌的識別」的主題報告,報告圍繞「Hp感染與胃癌;Hp感染、根除後的胃鏡表現;Hp根除後早期胃癌的特點、內鏡診斷」三個方面進行了闡述。跟隨小編一起,再次重溫一下這場報告的主要內容。
Hp感染與胃癌的關係
Hp感染是胃癌的重要致病因素。早在2001年發表於《新英格蘭醫學雜誌》的一項隨訪近八年的日本研究結果就顯示,Hp感染組的患者胃癌發生率要明顯高於非感染組的(2.9% vs. 0)。Hp感染後胃黏膜就有發生癌變的可能,該演進過程為「淺表性胃炎—萎縮性胃炎—腸上皮化生—異型增生—胃癌」(圖1)。雖然經過這一演進過程,僅有
通過胃癌的發生髮展模式來看,根除Hp後,胃黏膜會發生不同的變化,部分減緩甚至逆轉了胃癌的發生髮展,部分腫瘤繼續發展卻未能得到檢出,這就是根除Hp後仍有部分患者發生胃癌的原因。對於這部分患者胃癌的預測因素是什麼呢?研究結果表明,胃黏膜萎縮、胃黏膜萎縮的範圍、胃黏膜分型(木村分型)開放型是Hp根除後患者胃癌發展的高風險因素。
Hp感染、根除後的胃鏡表現
Hp檢測的方式有很多,通過內鏡下黏膜不同的表現識別Hp感染也是一項有價值的檢測方式。在京都共識之後,內鏡醫生對於Hp感染的內鏡下表現有了進一步的認識,雖然Hp感染或未感染的胃黏膜在內鏡下表現多種多樣,但是通過歸納分類,也發現了一定的規律。
胃竇和胃角黏膜下的集合小靜脈(RAC)規律排列清晰可見的話,考慮患者無Hp感染;如果在胃竇和胃體鏡下可見瀰漫性紅斑、黏膜腫脹、結節狀態,則考慮患者很可能是處於Hp感染中;如果鏡下可見黏膜呈地圖樣發紅(Hp根除治療的重要徵象),則考慮患者已行Hp根除治療(圖3)。
Hp感染後的徵象主要是由於黏膜發生了炎症反應,在Hp根除後,已出現萎縮的區域因為炎症的消退而發生了色調逆轉(圖4)。
Hp根除後早期胃癌的特點、內鏡診斷
長期隨訪研究結果表明,Hp根除後胃癌發生在Hp根除後的13~78個月(平均39個月),其中80%的病例發生在Hp根除後的48個月之內(圖5)。Hp根除後早期胃癌的特徵為:
大小:<2cm
位置:胃中、下部
形態:Ⅱc樣
組織學類型:分化型
因此,Hp根除後的4~5年是早期胃癌防治的重要時期。
Hp根除可使胃腫瘤形態發生一定的變化:一是會變得更加平坦,二是腫瘤的邊緣會覆蓋正常上皮或修復性上皮,影響診斷。另外,Hp根除後發生的早期初發癌和ESD異時性胃癌也有各自不同的特點,初發癌更多表現為凹陷型,如IIc型;異時癌因為臨床中較為緊密的隨訪,所以通常在發現時形態較小(1cm左右)。
呂教授指出,Hp根除後的早癌在內鏡下多呈胃炎樣的改變,白光內鏡下,黏膜結構與周邊非癌區域無明顯差異,可輕微隆起、凹陷;在NBI-ME下可見Hp相關性萎縮性胃炎的背景,即卵圓形/裂縫樣腺管開口,周邊呈溝槽狀/管狀/顆粒狀,微血管結構規則(圖6)。研究結果表明,與白光內鏡、染色相比,NBI-ME仍然是較為可靠的診斷此類疾病的方式。
在內鏡診斷時,可通過以下四方面提高診斷力:
內鏡醫生的意識:
Hp根除後早期胃癌形態趨於胃炎樣
NBI-ME可顯示病灶與周邊非癌黏膜的差異
採用NBI-ME細緻觀察可發現輕微的不規則
與病理醫師反覆溝通,內鏡/病理不符時,
考慮診斷性ESD
總結
Hp根除可以降低胃癌的發生率,但是依舊存在發生的風險,因此對於這部分患者,依然需要進行定期胃鏡細緻隨訪,尤其需要注意凹陷型病灶。Hp根除後早期胃癌常呈「胃炎樣」表現,邊界模糊、癌症特徵不明顯,因此對於「胃炎樣改變」也應格外留意。白光內鏡對於Hp根除後早期胃癌的發現和定性診斷比較困難,NBI-ME有助於判斷。因缺少細胞/結構異常,或非腫瘤上皮覆蓋,活檢病例診斷存在困難,因此內鏡醫師應和病理科醫生進行良好溝通,共同提高對此類疾病的診斷能力。
本文根據呂賓教授在GIGIS2019上的報告視頻整理。
投稿郵箱:DDP@high-med.com
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