術中喚醒及電生理監測手術

術中喚醒配合神經電生理監測下中央溝定位

運動區膠質瘤手術治療（Surgery of gliomas in motor areas by localizing the central sulcus under awaking anaesthesia.）

膠質瘤是最常見的原發於顱內的惡性腫瘤，大量循證醫學證據表明，其預後與病變切除程度密切相關。但位於中央溝附近累及運動區的膠質瘤，最大程度切除腫瘤與腦功能區保護之間存在極大的矛盾，一味強調腫瘤全部切除會嚴重影響患者術後神經功能及生活質量，明顯抵消生存期的延長給患者帶來的益處。如何權衡腫瘤切除程度與腦神經功能保護，對神經外科醫生是一個巨大的挑戰。術中喚醒技術及神經電生理功能區定位已經成為當今神經外科腦功能區手術的重要手段。

喚醒狀態下配合中央溝定位運動區膠質瘤切除術的適應徵為[1]：①腫瘤累及運動區。②患者年齡在14周歲以上。③術前無精神病史或明顯精神癥狀。④患者意識清醒，認知功能正常，並且術前能配合完成指定任務。⑤自願接受該手術麻醉方式。對以上患者進行Karnofsky功能狀態評分標準測試，篩選出分數在80分及其以上的患者。對於60歲以上的老年人，行簡易智能精神狀態檢查量表評定和心肺功能測定，淘汰評分在27分以下及其心肺功能差的患者。

術前向患者交代以下內容[1]：①術中喚醒手術的流程。②術中神經電生理功能監測技術對運動區定位及保護的重要性。③手術及麻醉過程中可能存在的風險和相關併發症。④術中可能出現的不良反應，如頭部不適、口乾、寒顫等。病人及家屬了解術中喚醒手術的風險和意義後，若自願接受全麻術中喚醒手術，則簽署術中喚醒手術知情同意書。術前對患者進行配合訓練，訓練內容為術中可能需要完成的一些任務，如對指定圖片上的物品進行命名及敘述其作用，詢問患者個人信息。

術中喚醒配合中央溝定位運動區膠質瘤切除術流程為：①麻醉：全麻使用喉罩插管[2]，以便術中喚醒時能夠方便拔出；麻醉師根據手術切口的部位及頭釘固定位置行頭皮神經干阻滯麻醉。②手術體位：根據患者腫瘤位置選擇適當手術切口和體位。一般採取仰卧位或側卧位，上半身抬高30°。頭向手術對側適當旋轉，以滿足患者術中清醒時完成任務需要。頭架固定頭部。③消毒鋪單：常規消毒頭部皮膚，鋪單時充分利用麻醉架在患者面部朝向的方向留出足夠空間，以方便麻醉師術中拔出或置入喉罩，同時便於觀察患者術中一般情況並對患者進行功能測試。④開顱：用利多卡因、羅哌卡因、腎上腺素和生理鹽水的混合液局部浸潤手術刀口後，應用無頭皮夾開顱技術，切開並以頭皮拉鉤牽開頭皮，暴露顱骨，磨鑽鑽孔後銑刀取下骨瓣，1%利多卡因棉片表面浸潤硬腦膜3-5分鐘，「十」字形或「U」字形切開硬腦膜。⑤電生理定位：請麻醉師停止丙泊酚的注入，待患者清醒後，拔出喉罩，利用神經電生理監測儀(Endeavor Bravo，Nicolet公司，美國)進行功能區定位，於暴露的中央表面皮層放置皮層電極，通過波峰的改變定位中央溝[3]。在喚醒狀態下避開中央溝前方的運動區進行顯微鏡下病灶切除，切除過程中注意觀測患者的語言及肢體運動。⑥待病灶切除後維持喚醒狀態下完成止血、縫合硬膜、固定骨瓣、縫合皮下、訂皮機關閉切口等關顱操作，也可以在重新置入喉罩在全麻狀態下完成上述手術過程。

膠質瘤患者預後與腫瘤切除程度密切相關[4]，在保護神經功能的前提下最大限度的切除腫瘤是膠質瘤手術治療的基本原則。術中喚醒麻醉最早出現於脊柱側彎矯形術中，於20世紀90年代開始應用於難治性癲癇外科治療中的皮層功能定位。到目前為止，其在神經外科手術中的應用已有20餘年的歷史，技術日趨完善。目前應用最廣的神經電生理監測技術包括感覺誘發電位(SEP)，運動誘發電位(MEP)，聽覺誘發電(BAEP)，肌電圖(EMG)和術中皮質腦電圖監測(ECoG)。其中，SEP常用來定位中央溝，其原理是在全麻狀態下，刺激患者外周神經（比如正中神經、脛後神經等），在大腦皮層表面記錄到皮層體感誘發電位（SEP），然後通過中央溝前後誘發電位的位相倒置來區分感覺皮層和運動皮層。術中喚醒配合中央溝定位技術的意義在於提高手術的安全性、減輕手術對患者的損傷，微創神經外科的內涵不只是切口的微小，更多的應是腦神經功能完整性的保護，功能神經外科中的神經功能保護理念及微創理念應貫徹到所有神經外科手術中。通過個體化神經功能定位，外科醫生可以在監測和保護病人重要功能的情況下最大程度的切除病變，有效避免術後永久性神經功能損傷的發生，顯著提高患者術後生存質量[5-8]

術前通過影像學等輔助檢查可以初步判斷中央溝位置，但是由於術中骨窗有限，大腦暴露不足，通過局部不連續的大腦皮層難以區分中央溝等結構，術中無法進行運動區保護[9]。術中神經電生理監測能夠提供比較可靠的定位信息，避免術中根據術者主觀判斷誤傷到功能區（圖2）。切除位於中央溝附近且位置深在的腫瘤一直是膠質瘤切除術中的難點[10]。術中喚醒配合中央溝定位，可以為這類腫瘤設計皮層手術入路（圖3）。我們所選的56例患者有3例未定位到中央溝，既往也有關於術中未定位到中央溝的報道，Cedzich等[11]分析其原因，認為是由於腫瘤佔位效應引起腦組織移位，或者腦組織本身的水腫導致感覺運動皮層偏離正常解剖位置。

和腦皮質功能區一樣，腦白質內一些纖維束在受到損傷後也會導致患者術後出現明顯的神經功能障礙。因此，術前明確腫瘤周圍重要纖維束的走行及其受腫瘤壓迫程度，對制定合適的手術方案、判定手術切除範圍有著重要的意義。隨著影像學技術的發展，腦白質纖維束示蹤技術在彌散張量成像技術的原理上，將白質纖維束三維走形結構圖疊加至T2WI圖上，可清楚地顯示與腫瘤的位置關係，從而指導術中相對安全的切除腫瘤。在本組病例中，對於術前影像學顯示腫瘤較彌散或白質內瘤體較深在的患者，行腦磁共振彌散張量成像及腦磁共振功能成像檢查，結合術中定位中央溝避開運動區指導術中切除腫瘤。

術中喚醒技術的順利進行需要神經外科醫生與麻醉醫師的積極配合[8]。麻醉師術中對患者麻醉程度的把握，對拔管時間的判斷，以及患者術中生命體征的監測與控制等都起了關鍵作用[12]，對於喚醒手術中麻醉醫師所需要監測的項目，目前國內外沒有一個統一的標準。有文獻報道，將影響功能區定位的關鍵因素，如患者神志、鎮靜狀態、對疼痛的反應和顱內壓的狀態等，總稱為腦功能區定位時態，簡稱定位時態。這一概念的提出，有利於對術中麻醉醫師的監測目標制定統一標準，便於手術安全順利開展。

手術切口是術中喚醒後最主要的疼痛來源，手術採用羅哌卡因等進行神經阻滯、切口浸潤等，不僅有術中止痛效果好、毒性低等優點，而且其作用時間長還能夠產生術後短期內鎮痛等效果[13]。山東大學齊魯醫院的局麻配方為20ml 2%利多卡因+10ml 75mg 羅哌卡因+0.5mg腎上腺素+30ml生理鹽水。本組56例患者全部使用無頭皮夾快速開關顱技術，開關顱總時長均控制在一個小時以內，無頭皮夾開顱技術可以顯著提高開顱質量，縮短開顱時間，避免頭皮夾對頭皮的持續卡壓，從而減輕手術切口引起的疼痛刺激。

綜上所述，術中喚醒配合術中中央溝定位能夠通過電生理監測確定中央溝及運動皮層位置，選擇相對安全的手術入路併合理規劃腫瘤切除範圍，可以在顯著保護患者功能的前提下進行腫瘤切除，是當今神經外科的發展趨勢。

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