用於腹側疝修復的改良Chevrel技術：單個中心隊列的長期結果

概要

目的

評估改良Chevrel技術治療中線切口疝修補術後的短期和長期結果，包括手術技術，住院時間，傷口併發症，複發率和術後生活質量。將這些結果與關於原始和改進的Chevrel技術的文獻推導的參考值進行比較。

方法

在這個大型回顧展中，確定了單個中心人群，單個中心隊列在2000年至2012年之間修改了Chevrel疝修補體。通過回顧患者的醫療圖表獲得結果。使用Carolina Comfort Scale測量術後生活質量。進行了多資料庫文獻檢索，以比較作者的系列結果與基於文獻的參考值。

結果

包括155名患者（84名男性，71名女性）。根據歐洲疝氣協會的定義，80名患者（52％）患有大切口疝（寬度≥10cm）。 14名患者（9％）接受了伴隨手術。中位數長度為5天。術後30天內，36例患者（23.2％）有39例術後併發症，其中30例為輕度（CDC I-II），9例為嚴重（CDC III-IV）。在30名患者（19.4％）中觀察到31個手術部位發生，其中大多數是血腫（16名患者10.3％）。在隨訪期間沒有與疝相關的死亡率。中位隨訪52個月（12-128個月）後複發率為1.8％。術後生活質量評定為優秀。

結論

改良的Chevrel技術用於中線腹側疝，導致併發症發生率中等，複發率低，術後生活質量高。

關鍵詞：改良Chevrel技術，前筋膜周轉技術，腹疝修補術，併發症，複發

介紹

由於腹側腹壁疝的初次閉合伴有高複發率，因此網狀增大是一種公認的循證技術，以確保強壯可靠的腹壁疝修補術。然而，網格的最佳定位是有爭議的，並且有很多爭論[1-3]。

由於網狀物與腹部內髒的接近，腹內網狀物放置可能潛在地引起腸粘連和腸皮瘺。雖然後直肌筋膜必須在中線閉合以正確放置網狀物，並且防止與腹部內容物接觸，但是下層放置會降低這些瘺管和粘連形成的風險。另外，在大疝氣的情況下，並不總是能夠閉合前直肌筋膜。因此，在大的疝氣中，子區域放置經常與其他修復結合使用，例如（內窺鏡）前部或後部成分分離技術[4,5]。這些技術需要在直肌外側邊緣以外進行解剖，增加上腹部動脈和神經穿孔受損的風險，血腫形成，皮膚壞死和腹側壁凸出[4,6]。儘管存在上述缺點，但腹內和子下位置都優於網狀物的疊加位置。大型註冊研究報告稱，與其他網狀部位相比，據稱由廣泛的皮下夾層引起的血清腫形成和傷口感染的風險增加[1,6]。這些研究中包含的一種onlay技術是最初的Chevrel技術。這項技術包括在中線閉合的前筋膜"周轉"，中線成形重疊，並結合大的上部網狀增強縫合，重疊到前直肌筋膜的外側部分，甚至是斜肌外筋膜的筋膜[4,7]。為了促進網狀物的放置，使用原始的Chevrel技術通常需要在前直肌筋膜的外側邊緣之外進行皮下切除。

根據Chevrel在1979年的早期技術描述，在本報告中，作者提出了Chevrel技術的修改版本[8]。由於複發，Chevrel將這種技術轉變為1986年出版的眾所周知的「原始」Chevrel技術[7]。作者改良的Chevrel技術不需要如此大的皮下切除，因為網狀物縫合到前直肌筋膜的殘餘部分，只有1.5厘米重疊[8]。這導致雙層修復，其中縫合的前筋膜周轉和覆蓋網狀物為腹側腹壁提供支撐。因此，改進的Chevrel技術提供了覆蓋網狀物放置的優點，可能沒有因廣泛的皮下剝離引起的傷口併發症增加的所謂缺點。

本研究的目的是描述改良的Chevrel技術並評估其併發症，複發和生活質量。將這些結果與文獻推導的參考值進行比較。

材料和方法

對2000年至2012年間採用改良Chevrel技術進行中線切口疝修補的所有患者進行回顧性分析。通過在電子手術室（OR）資料庫中搜索腹側疝修復代碼來識別患者。還包括經歷除組分分離技術之外的伴隨程序的患者。所有患者均由一名外科醫生（JC）在荷蘭埃因霍溫的一家大型教學醫院MáximaMedicalCenter進行操作。

根據卡羅萊納舒適量表[9-12]，根據改良腹側疝工作組分類（VHWG），Clavien-Dindo分類，複發和術後生活質量，記錄的終點是：患者特徵，術後細節，術後併發症。 ]。傷口併發症被報告為手術部位發生（SSO），定義為任何傷口併發症（血腫，淺表和深部傷口感染，膿腫，血腫，瘺和傷口裂開）。傳染性傷口併發症分別報告為手術部位感染（SSI），定義為膿腫，感染性血清腫，淺表或深部傷口感染。

標準護理包括在門診診所至少進行一次術前檢查。在這次訪問期間，疝氣大小和治療方案通過體格檢查確定。沒有常規進行術前腹部CT掃描。任何患有中線腹側切口疝和足夠健康的皮膚和皮下組織以覆蓋網狀物並閉合皮膚的患者都包括在內。現有腸造口術或腸外瘺的存在不是禁忌症。

所有患者在出院後4周內被邀請到門診。通過審查患者的醫療記錄獲得隨訪。外科醫生的臨床檢查（僅當醫療記錄具體描述了腹壁狀況），腹部CT掃描和腹壁超聲檢查都被認為是複發的診斷工具。兩位作者同時（JC，EM）評估腹部CT掃描以評估複發。如有不同意見，可諮詢第三作者（TdVR）進行仲裁。修改過的Chevrel修復部位的任何疝都被記錄為複發。

生活質量

生活質量（QoL）測量使用經過驗證的荷蘭語版本的Carolina Comfort Scale（CCS）進行，這是一個由23項[9,11]組成的疝氣特異性QoL問卷。 CCS的焦點是網格相關的疼痛，網狀感覺和運動限制。最高得分為115分，反映了最差的QoL，最低得分為0，等於完美QoL。除了「整體」QoL之外，CCS還報告了三個子域，「網狀感覺」，「疼痛」和「運動障礙」。每個子域的最高分為「網狀感覺」和「疼痛」40分，「運動障礙」為35分。 2015年7月，所有未經再次手術治療的活體患者均通過信函聯繫，參與術後QoL評估。那時，所有患者術後至少3年。

手術技巧

修改後的Chevrel修復

靜脈內給予抗生素預防[頭孢呋辛（Kefzol）1500mg]。在切除中線瘢痕組織後，打開疝囊並進行粘連松解以促進腹壁沿腹部內容物的移動和伸展。解剖前腹直肌筋膜上方的皮膚和皮下組織直至直肌外側邊緣2-3cm內側，露出前直肌筋膜。根據疝氣的寬度，在直肌前筋膜中形成橢圓形切口，切口大部分位於距直肌內側邊緣2至5cm處。前直肌筋膜的內側部分與肌纖維和腱交叉點分開，並向中線「翻轉」。在對側重複該過程。疝囊的任何殘留物單獨留下或切除。現在可以使用小吻合[13]連續2/0聚二惡烷酮（PDS）縫合線在中線縫合左右「翻身」的前筋膜。這條縫線「關閉」腹部並提供修復的第一層「圖1」。用可吸收縫合線封閉該新後層中的任何小缺陷。第二層由聚丙烯網（Prolene，Ethicon公司製造;參見表1中的網狀細節）使用兩根長雙針Prolene2/ 0縫合線縫合到前筋膜外側邊緣。一條綁紮縫合線將網狀物固定在頭側上，一個固定在前直肌筋膜的左右側部的尾部交匯點處。小叮咬時，將網狀物縫合到從頭部和尾部延伸的前筋膜邊緣，然後在頭部和尾部縫合線連接在一起的中途（圖2）。在此過程中，在縫合線上施加一些張力，使得側腹壁肌肉略微伸展。通過操縱網的張力和尺寸，可以影響腹部的輪廓。網狀物必須平放在直肌上，沒有任何褶皺。然後用剪刀修剪多餘的網眼，在連續縫合線的側面留下約1.5cm的邊緣。然後使用單個Prolene2/ 0縫合線將該邊緣縫合到前直肌筋膜的腹側。一些剪裁是必要的，以提供1.5厘米的平坦重疊，其中結締組織可以生長到網狀物中（圖2）。兩個低真空排水管放置在皮下空間中。用可再吸收的連續縫合線封閉皮下組織和皮膚。當產量小於50毫升/ 24小時時，引流管被移除，大多在3天內。硬膜外鎮痛患者在術後大約2-4天取出導管後活動。所有其他患者在術後第一天被刺激行走。建議患者佩戴舒適的腹部粘合劑四周，以防止血腫形成。允許正常的日常活動，但6周內不鼓勵舉重物。

圖1

改進的Chevrel技術的示意圖。 改良Chevrel技術治療中線腹疝修補的示意圖。 從上到下描繪了以下步驟：原位疝囊的解剖學情況; 切除前直肌筋膜和"周轉"; 縫合兩者翻過中線的前筋膜，形成新的後層; 用連續的單縫線將網狀物固定到前直肌筋膜的外側殘餘部分，重疊1.5cm

表格1

人口特徵

a.手術後傷口感染

b.使用皮質類固醇，化療藥物或免疫抑製劑

c.先前修復腹主動脈瘤

d.155例患者中有17例缺失確切的寬度測量值

圖2

網狀物放置後前腹壁的示意圖。在網狀物固定到前直肌筋膜的外側殘餘物後，腹側「鳥眼觀察」。網和前直肌筋膜之間有1.5厘米的重疊。使用連續縫合將網固定到前直肌筋膜的外側殘餘部。單縫線用於確保重疊在前直肌筋膜上保持平坦，以促進網狀物中的組織向內生長。通過網格可以看到新的後層

文獻檢索

為了正確解釋本研究的結果，並與現有的有關原始和改進的Chevrel技術的證據進行任何比較，進行了一項文獻研究。使用以下術語搜索以下資料庫（PubMed，Cochrane資料庫，Google學者，Medline，EBSCO）："前筋膜周轉"或"Chevrel方法"或"Chevrel技術"或""前"或"前額"或"筋膜翻轉"或"鞋帶技術"AND"術後併發症[MESH]"或"複發"或""疝修補"或"住院"。

所有研究都報告了使用原始或改良的Chevrel技術和前筋膜周轉修復腹側疝修補術後的術後併發症，複發率或住院時間。僅包括準確描述操作技術的英語，法語，荷蘭語或德語的研究或參考描述操作技術和皮下解剖的確切限制的文章。對發布年份沒有限制。

統計分析

使用SPSS統計數據分析所有數據，Windows，IBM corp。紐約Armonk，2013年發布。使用描述性統計分析基線特徵，響應率和複發率。統計顯著性（α）設定為0.05。使用獨立樣本Student"s t檢驗或Mann-Whitney U檢驗進行組比較，這取決於數據的（非）參數分布（Levene的相等檢驗）。使用雙變數相關計算VHWG和SSOs之間的相關性，並表示為Pearsons"r"。

結果

總共297名患者在2000年至2012年期間接受了中線切口疝修補術。這些患者中有155名使用改良的Chevrel技術進行手術（有關人口統計學和網狀植入物的類型，請參見表1）。剩餘的患者，大多數患有較小的疝氣，通過腹腔鏡或開放式亞層修復進行治療。根據歐洲疝氣學會的定義（表1）[14]，所有改良的Chevrel修復中有52％（n = 80）用於重建大腹疝（寬度≥10cm）。 57例患者在手術中和手術後接受了硬膜外鎮痛。 36名患者進行了一次疝修補術，11名患者在同一部位進行了兩次或更多次以前的修復（複發修復總數為30％）。所有先前的疝氣修復均使用除改良或原始Chevrel修復之外的其他技術進行。

在155名患者中，14名（9％）接受了伴隨手術，110名患者（71％）進行了至少12個月的隨訪（表2）。住院時間中位數為5天（範圍2-95天）。

表2

伴隨程序

在同一療程中，14名患者共接受了15次伴隨手術，並進行了改良的Chevrel修復

a Sugarbaker技術（n = 1，結腸造口術），縫合疝缺損（n = 1，尿道造口術）

併發症

在術後前30天，30例（23.2％）接受改良Chevrel修復的患者（表3）發生30例輕度（CDC I-II級）併發症和9例嚴重（CDC III-IV級）併發症。在30名患者（19.4％）中觀察到31個SSO，其中大多數是血清腫（16名患者10.3％）。 8個血清抽吸需要細針抽吸，1個在局部麻醉下排出，5個需要再次介入（包括因複發性血清腫形成而在術後1年進行2次再次介入），2個自發消失。 30天內9例嚴重併發症中有3例為血清腫，需要再次介入治療，2例為膿腫，2例為嚴重傷口感染，1例為術後出血，1例為伴有迴腸造口術的患者吻合口漏。大量出血使吻合口漏的複發變得複雜，但在重新干預之後，隨後出現了平穩的復甦。

表3

併發症≤術後30天

UTI尿路感染，CDC Clavien-Dindo分類，VHWG改良腹側疝工作組手術部位發生的化膿性風險評分

a.此類別中的一個或多個患者需要外科手術

b.16名患者無法進行嚴格的缺損測量

c.VHWG等級之間存在顯著差異

手術部位發生=感染，傷口裂開，血腫或腸外瘺的發展;手術部位感染=深部或淺表傷口感染，膿腫，感染血清腫

VHWG分類確定了人群中的三組（I級低風險，41％（n = 63）; II級Co-Morbid，54％（n = 84）; III級污染，5％（n = 8））。併發症發生在II級和III級患者中。隨著VHWG等級的增加，SSOs發生得更多（r = 0.209 p = 0.009; x 2 p = 0.017）。在VHWG分級量表或總體人群中，疝氣中10mm以上或以下的併發症發生率無統計學差異（p = 0.192）。

長期併發症

10名患者（6％）報告術後約1個月在網狀物邊緣附近持續存在局部疼痛。所有這些患者均接受了一次或多次局部麻醉注射（利多卡因1-2％），足以緩解疼痛。

一名患有嚴重傷口感染的患者在引流後用真空輔助治療進行治療，但術後30天以上出現網狀感染，後來又出現複發性疝。另一名患者，伴隨腸外瘺的矯正作為伴隨手術，在10個月後形成新的腸外瘺，可能是由於網狀物的一小部分的侵蝕或感染。在切除感染部分的網狀物後傷口癒合，沒有發現腸缺陷。兩名患有複發性血腫形成的患者分別在1年和2年後需要手術干預。另一名患者術後16個月出現了縫合瘺。切除Prolene縫合線後，傷口癒合。

循環

以下方法用於評估複發：外科醫生從患者的醫療記錄中檢索到的臨床檢查，具體描述了腹壁狀況（77％），腹部CT掃描（13％）和腹壁超聲（ 10％）。總隊列的總體中位隨訪時間為34個月（範圍0-128個月，四分位數範圍為8-62個月）。 155例患者中有45例的隨訪時間短於12個月，未納入長期複發分析。在這組45名患者中沒有發生複發。其餘110例患者的中位隨訪時間為52個月（範圍12-128個月，四分位數範圍為31-72個月），其中2例患者術後13個月和15個月複發（1.8％）。兩名患者均有大疝（寬度≥10cm）。第一例患者接受了VyproI網（大孔聚丙烯和聚乳酸，Ethicon Inc.），在13個月後失敗。在重新干預期間，很明顯網狀物被撕成兩半。第二名患者有術後傷口感染，最初用真空輔助治療，但後來發展為網狀感染，通過去除感染部分的網狀物進行治療。最初，這解決了感染的問題，儘管隨著時間的推移，患者出現了複發性疝氣。

生活質量

在測量時，155名患者中有23名患者死亡，2名患者使用不同的手術技術進行複發手術。其餘130名患者被送到CCS調查問卷。 96名患者做出了回應（回應率為74％）。這些患者的中位隨訪時間為35個月。平均CCS評分為7分，評分為115分（SD±15），58名患者（60％）報告的QoL評分為零。報告任何QoL受損（總分≥1; n = 38）的患者的亞組分析顯示以下結果：中位總體QoL 12（範圍1-76），中位感覺評分5（範圍0-27），中位疼痛評分2（範圍0-26）和中位數運動得分4（範圍0-24）。

文獻評論

通過資料庫檢索確定了22項研究，並通過交叉參考確定了4篇文章（最後一次檢索於2016年11月進行）。共篩選了26篇文章的資格。排除了15項研究，一項是由於語言限制，另外14項是因為它們不符合納入標準。最後，包括10項研究（包括當前系列的11項）（圖3;表4）[7,8,15]。研究分為兩組，原始的Chevrel技術和改良的Chevrel技術，取決於網格的重疊和皮下夾層的數量。改良的Chevrel修復使用修剪的網狀物，並且沒有前直肌鞘側面的皮下解剖。

圖3

研究識別和包含的流程圖

表4

目前的文獻描述了原始和改進的Chevrel技術

所有納入研究的特點;傷口併發症=傷口/網狀感染，血腫或傷口裂開

NR未在該出版物中報道

a。僅包括隨訪≥12個月的患者（n = 110），值可以是平均值，中值或範圍，具體取決於原始出版物

表4中顯示的當前證據包括多個小病例系列，其具有根據疝氣大小，位置，起源，複雜性和隨訪方法的異質群體。中位數和平均隨訪時間因研究而異，但大多數時間超過1年。

改良Chevrel組的傷口併發症發生率從0％到25％不等，而原來的Chevrel組則為9％到44％。改良的Chevrel組住院時間略短（5-6天對5-11天）。改良Chevrel組的複發率為0-2％，而原始組為0-33％，但描述改良Chevrel技術的五項研究中有兩項的缺陷大小未得到客觀測量。

基於現有的有限證據，當前系列的結果與先前發表的改良Chevrel技術的研究相當。以前的研究從未報道使用改良的Chevrel技術的任何複發。這可能是由於相對較短的隨訪，回顧性方法，人口較少或由於發表偏倚，但考慮到目前系列中的低複發率，經過改良的Chevrel技術後複發很少。

討論

之前的研究報道了原始Chevrel技術後相對較高的傷口併發症發生率，這有助於廣泛的皮下解剖，以促進網狀物重疊超出腹直肌的外側邊界。這也在Timmermans等人的薈萃分析中得到證實。從2014年開始，雖然這種薈萃分析並沒有區分不同類型的鑲嵌修復[1]。改良的Chevrel技術需要較少的皮下切除和較小的網狀物。與本研究中觀察到的原始技術相比，這可以解釋傷口併發症發生率降低。改良的Chevrel技術可用於任何具有足夠健康皮膚和皮下組織的患者以覆蓋網狀物，甚至可用於腸造口術，尿道造口術或腸外瘺管的患者。

在作者的系列中，最常見的術後併發症是血腫形成。血管瘤幾乎100％發生在基於網狀的修復中，並且由於解剖平面和網狀物接近皮膚，在嵌入網狀物放置後很容易檢測到[23,24]。因此，作者認為，在鑲嵌網格放置中，血清「檢測」而非血腫形成會增加。通過腹膜或腹內網狀物放置，網狀物和解剖平面位於更深的水平，這意味著通常不會在臨床上檢測到血清，儘管在放射學上它們存在。因此，通常在貼裝後報告的大量血清不應成為丟棄該技術的論據，尤其不是因為作者系列中觀察到的傷口併發症發生率與子網狀放置相當，且複發率低[6] 。

以前的研究表明，與子鋪位相比，鑲嵌網格放置可以減少複發，但證據並不確定。 Wéber等人的一項前瞻性5年試驗。顯示在鑲嵌網格放置後複發率為子網格放置後複發率的一半（12％鑲嵌與22％子襯墊，p

作者的研究顯示改良的Chevrel修復術後的生活質量很好。總體平均得分為7/115，表明QoL的損害最小。那些確實經曆日常功能受損的患者主要報告他們在日常活動中感覺到網狀物的存在。

在作者的系列研究中，作者觀察了10名患者，這些患者在縫合線的某處，在前直肌筋膜上的網狀物邊緣處有局部腹壁疼痛。臨床表現與前皮神經卡壓綜合征（ACNES）相當[27]。與提出的ACNES患者治療相似，這些疝氣修復患者可以在最大疼痛點的位置進行局部麻醉注射。局部腹壁疼痛現象可能導致縫合線中肋間皮神經末端分支的牽拉或損傷，或網狀物的刺激[27]。

改良的Chevrel技術為所有類型的中線腹側疝提供了全面的方法，如果有足夠的健康皮膚覆蓋網狀物。如果單獨使用這種技術不足以彌補缺損，可以很容易地將其與微創或內窺鏡輔助的組分分離技術相結合[5]。然而，由於筋膜周轉創造了一個比「解剖學」後直肌筋膜更寬的新後層，這種技術本身可以彌補比Rives-Stoppa方法更廣泛的缺陷。因此，網格的子位置將需要額外的技術，例如組件分離，比修改的Chevrel修復更快。另外，由於網狀物的放置確保了前直肌筋膜和新後層的連續性，導致雙層修復。在作者的系列中，作者可以使用改進的Chevrel技術方便地關閉15厘米寬的缺陷。在2000年至2012年期間，有三次改良的Chevrel修復與額外的成分分離程序相結合，這些患者未包括在本研究中。

由於本研究的回顧性，必須強調一些限制。

首先，回顧性研究由於依賴歷史描述而更容易受到報告偏差的影響。其次，不能進行QoL的基線測量，術後測量是橫斷面，意味著患者在術後不同時間間隔。 CCS調查問卷專門針對與網狀相關的主訴，並且沒有留下因網狀物引起的「其他疼痛」或不適的空間。因此，「網狀疼痛」或「網狀感覺」的發生率可能過高，因為並非患者所經歷的所有腹壁疼痛都是由網狀物引起的，CCS問卷也不能區分不同類型的疼痛。第三，由於患者樣本量小，缺乏適當的RCT以及結果變數的異質性，作者認為文獻綜述的薈萃分析不合適。由於所有患者均由同一外科醫生操作，因此在同一機構中，實際上排除了性能偏差。考慮到上述限制，作者認為可以從該研究中得出以下結論。

結論

用於中線腹疝修復的改良Chevrel技術提供持久修復，傷口併發症發生率為19.4％，其中大部分為血腫型，中位隨訪52個月後複發率低1.8％，評分高術後生活質量。總體而言，這些結果超過了原始Chevrel技術上公布的結果，表明這種改良的Chevrel技術可以產生有利的結果，並且應該在現代腹側疝修復中佔有一席之地。

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