針刀治療L3橫突綜合征

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概述

腰椎生理前凸，第3腰椎位於其頂點，為腰椎前屈後伸、左右旋轉時的活動樞紐，故其兩側橫突所受拉應力最大而容易損傷成為第3腰椎橫突綜合征（以下稱L3橫突綜合征），是常見的腰腿痛疾病。有報道稱占慢性腰腿痛的60－70%，目前保守治療方法很多，針刀治療本病有痛苦小、見效快的優越性，故應將針刀療法做為本病的首選。

局部解剖

腰椎一共有五個，正常腰椎呈生理性前凸，第3腰椎位於前凸的頂部，腰椎在傳導重力時，常是以第3腰椎為其活動中心，故成為腰椎前屈、後伸、左右旋轉活動的樞紐。因此，兩側橫突所受的牽拉應力最大。在生長發育過程中，受拉應力最大的橫突其生長速度也最快。腰三橫突位於肋弓與髂嵴之間，橫突向後成30度角左右，向前傾斜15度左右，近尖部骨面增厚粗糙。腰背筋膜深層附麗於腰3橫突尖部，上、下緣是橫突間肌，橫突後板有骶棘肌，前側有腰大肌和腰方肌。

腰背筋膜為人體內最堅固的筋膜之一，筋膜分淺、深兩層。淺層堅韌而厚，經過骶棘肌的後方附著於棘突頂部和棘上韌帶；深層行於骶棘肌和腰方肌之間，借集合纖維附著於腰椎橫突末端，向上附著於第12肋，向下附著於髂骶嵴。 腹橫肌行於腰方肌外側緣時移行於腰背筋膜，附於橫突末端。腹橫肌與腹壁其它肌肉組成所謂的「腹壓肌」以支持腹內壓，因此，腹壓的變化可通過腹橫肌影響到橫突末端。

腰三橫突比其它腰椎長的主要原因是它受到的橫向拉力比其它橫突大。因為腰1.2橫突的側方有肋弓，腰4、5側方有髂嵴（腰5橫突上無腰背筋膜）。當腹壓增大，腹肌的張力通過肋弓和髂嵴再傳遞給橫突時將會減少。腰3橫突的側方則沒有象肋弓和髂嵴這樣的緩衝帶，直接承受了腹橫筋膜的張力，長期持續地承受較大作用力，在發育過程中，骨也隨之相應增大，同時受損的機會也相應增多。

腰方肌位於腰椎外側，腰背筋膜的前面，其形狀呈平行四邊形，向上延伸附著於末肋的內側，並分出肌纖維小束止於腰椎橫突末端，其主要作用是向下牽拉肋骨使脊柱側彎。腰大肌起自第12胸椎和五個腰椎及其各橫突上，止於股骨小粗隆，作用是屈髖，亦協助肋腹直肌使脊柱向前彎曲。

臀上皮神經是由腰1--3脊神經後外側支組成。第2腰神經的後支緊貼第3腰椎橫突頂端尖部向外側走行，穿過深筋膜從骶棘肌外緣在深淺筋膜之間向下走行，在腰三角處穿過腰背淺筋膜，越過髂嵴分布於臀上部皮下，還有部分纖維入臀中肌和大腿後側皮下。

第三腰椎橫突末端附近有腰叢神經中的股外側皮神經通過，因此本綜合征的疼痛可影響到大腿前外側。

病因病理

腰肌不發達及腰三橫突特殊的解剖位置關係是本病發生的內在因素，所以本病多見於瘦高體型的人。慢性勞損則是該病的主要外因。

由於第3腰椎的橫突最長，又處於腰部的活動中心，作為槓桿所受的作用力最大，橫突尖部附著的肌肉、韌帶、腱膜等所受到的拉力、摩擦力也最大。加之腰部活動頻繁，如划船運動員、人體扛提重物等，用力時，腹肌緊張，腹壓增高，以及久坐、久站、長時間不良的彎腰姿勢等都可使腰三橫突尖部承受的作用力進一步加大，超出了承受的能力，即可導致橫突尖部附著的軟組織輕微的撕裂損傷，使局部產生炎性腫脹、充血、液體滲出等病理變化。這些改變可導致周圍肌肉緊張、肌痙攣等保護性反應。日久反覆小的損傷和人體不斷的修復可使橫突尖部結締組織纖維化、粘連及攣縮變性，筋膜增厚，並使軟組織的膠原纖維化及鈣鹽沉著，進而形成鈣化或骨化。

一次性的暴力扭傷可使橫突尖部的軟組織驟然被撕裂，局部形成血腫、炎症，處理不當，日久之後機化粘連形成疤痕。炎性反應和疤痕組織可刺激或壓迫穿過周圍軟組織的神經和血管，特別是臀上皮神經、股外側皮神經而引起一系列的臨床癥狀。

腰部一側的腰三橫突損傷可使同側肌緊張或痙攣，日久繼發對側腰肌緊張，導致對側腰三橫突牽拉受累而損傷。故臨床上常見雙側均有癥狀的患者。

臨床表現

多表現為一側腰部或兩側腰部的慢性彌散性疼痛，在晨起或彎腰時加重，彎腰後直起困難，活動後減輕。腰部僵硬、疼痛多呈持續性。部分患者主訴疼痛向臀部或大腿內側或外後側放散，疼痛不過膝。極少數患者疼痛可放散至小腿，患者不能久站、久坐，需不斷改換姿勢或活動腰部。

大腿內側及小腹部也可有放散痛。有的患者腰部有環狀緊束感，有的病例股內收肌可出現痙攣緊張，這是因為股內收肌由腰2--4發出的閉孔神經所支配，當腰1--3發出的脊神經後支受到刺激時，可反射性地引起股內收肌肌緊張和肌痙攣的緣故。

診斷要點

一、有外傷或勞損史。

二、腰部中段單側或雙側疼痛。腰背強直，不能彎腰和久坐、久立，通過休息和各種治療可緩解。

三、在第3腰椎橫突尖部單側或雙側有敏感的壓痛點。

四、屈軀試驗陽性。

治療

一、針刀治療

（一）體位、定點

1、患者取俯卧位，腹下墊一軟枕，使腰椎處於直立或 前屈位。

2、於L2、L3棘突尖連線中點，作垂直於脊柱的直線，再於後正中線旁開4.5cm作2條平行於脊柱的直線，在此3條線的兩交點附近尋找壓痛點，即L3橫突的體表投影點。

（二）手術要領

常規操作法：刀口線與人體縱軸平行，刀體與皮面垂直刺入。通過皮膚、皮下組織、胸腰筋膜及豎脊肌，到達L3橫突背側骨面。當刀鋒接觸橫突骨面時，用橫行剝離法，將粘連在橫突骨面和尖端的肌肉、筋膜、神經等組織剝離松解開，刀下有鬆動感時出刀。

在針刀剝離的操作中，可再推薦以下方法：

當刀鋒到達橫突骨面後，將刀鋒稍提起，調整刀鋒達橫突尖端，在橫突尖端的上、外、下骨緣與軟組織的交界處，行切開剝離。切開時,刀口線要緊貼骨端，隨骨端的弧度轉動，不得離開骨面。切開完成後，再縱行疏通、橫行剝離即可。此種切開剝離法，在橫突距離皮面較深，組織的緊張度較高，橫行剝離困難時更適用。

當刀鋒到達橫突骨面後，將刀鋒調整到橫突尖端的骨與軟骨的交界面上做切開剝離。其切開的部位在橫突尖端軟骨與骨的交界處。此種操作方法，松解徹底，絕無再粘連之虞，且無疼痛感。術畢，刀口以創可貼或無菌敷料覆蓋，固定。

術後手法操作

病人坐於治療床上，雙手前伸、屈背屈髖，雙手伸向足端摸腳，反覆運動數次。

病人站於牆邊，足跟和背部緊靠牆壁，讓病人前屈，雙手伸向地面。醫生在背部助力下壓，反覆2~3次。做完手法之後，再囑病人做前屈動作，一般病人均可達到手指或手掌觸地，顯示出立竿見影的治療效果。

注意事項

1、不宜同時治療兩側橫突尖，應選癥狀嚴重的一側先行治療，觀察療效，若主要是由一側損傷使對側代償所致，松解後，兩側癥狀均可消失。

2、針刀松解剝離時，應緊貼骨面進行。

3、術後應注意休息，勿久坐、久立、長時間彎腰工作，要盡量避免或減少腰部的旋轉活動，並防風寒。大便乾燥者，應配服瀉藥，以防腹壓過大或活動牽拉造成治療部位撕裂損傷而使癥狀加重。

4、患者愈後，應加強腰肌鍛煉，後退走，俯卧飛燕式練習，使腰肌豐滿有力。但也應避免過度、過久的腰部活動，以免再次損傷。

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附：針刀培訓計劃表

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