救命葯腎上腺素，可能沒有我們想像的那麼「神」！

從醫學生時候我們就知道，心跳驟停是最為危險的狀態，並且大家也都知道，「腎上腺素」是心跳驟停時的標配搶救藥物。

腎上腺素用於心跳驟停的臨床搶救開始於 20 世紀 60 年代，當時人們對動物和人的研究發現，腎上腺素可以在心跳驟停和胸外按壓時候增加血管收縮能力，增加冠脈灌注壓力，使回心血量和心排出量增多。

因此，理論上講，搶救心跳驟停時應用腎上腺素有助於恢復自主心率和循環，從而改善患者預後。

但腎上腺素真的有我們想像的那麼神嗎？讓我們從一項頗具爭議的研究開始，來聊一聊這個話題。

爭議頗多的 PARAMEDIC2 研究

PARAMEDIC2 研究是 2014 年 12 月至 2017 年 10 月期間，在英國的 5 個急救中心進行的一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究。旨在評價腎上腺素對院外心跳驟停患者的安全性和有效性。

如上圖所示，該研究最終納入了 8016 例心跳驟停的患者，其中 4015 例隨機接受了腎上腺素治療，3999 例接受了無任何有效成分的安慰劑治療。

那麼最關鍵的問題是，所有心跳驟停的搶救都是爭分奪秒，如何做到充分的知情同意和簽署知情同意書？

PARAMEDIC2 研究的設計很直接明了，排除妊娠、兒童等後，其餘所有在參與研究的 5 個救護中心覆蓋區域內發生心跳驟停的患者均默認參加該研究，進行隨機的腎上腺素或安慰劑治療，而在事後再補簽知情同意書。

在參與研究救護中心的覆蓋區域首先進行了數月的研究宣傳工作，如果不願參加該研究可以提前提出申請，沒有申請者即默認接受參加該研究。

看到這裡估計很多人都會認為這個不符合倫理吧，事實上該研究通過了牛津中南部研究倫理委員會的審查和批准，得到了英國復甦委員會、國際復甦委員會、急救醫學和健康護理專業委員會的支持，還獲得了國家衛生研究所衛生技術評估方案的資金。

PARAMEDIC2 研究結果

通過嚴格的隨機對照研究，PARAMEDIC2 研究得到的結果卻讓人大跌眼鏡：

1. 到醫院時，腎上腺素組患者 23.8% 存活，安慰劑組患者 8.0% 存活，差異有統計學意義。

表明腎上腺素增加了院外心跳驟停患者到醫院的存活率。

2. 30天時，腎上腺素組患者 3.2% 存活，安慰劑組患者 2.4% 存活，差異有統計學意義。

表明腎上腺素降低了院外心跳驟停患者的 30 天時死亡率。

3. 出院時，腎上腺素組患者 2.2% 預後良好（mRS 0-3分），安慰機組 1.9% 預後良好，兩者差異無統計學意義。

表明腎上腺素不增加患者出院時良好預後的比例。

4. 出院時，腎上腺素組患者 31.0% 存在重度神經功能損害（mRS 4-5分），安慰劑組 17.8% 存在重度神經功能損害，差異有統計學意義。

表明腎上腺素顯著增加了出院時中度神經功能損害的患者比例。

5. 90 天時，腎上腺素組患者 3.0% 存活，安慰劑組患者 2.2% 存活，差異有統計學意義。

表明腎上腺素降低了院外心跳驟停患者的 90 天時死亡率。

6. 90 天時，腎上腺素組患者 2.1% 預後良好（mRS 0-3分），安慰機組 1.6% 預後良好，兩者差異無統計學意義。

表明腎上腺素不增加患者 90 天時良好預後的比例。

研究結果解讀

我們解讀一下上述研究結果，可以看出，心跳驟停的患者預後很差，最後僅有不到 3% 的患者能夠存活下來。腎上腺素用於搶救心跳驟停患者，僅僅是讓患者長期存活率的絕對值增加了 0.8%。

而同時存在的另一個問題是，腎上腺素並沒有增加患者良好預後（mRS 0-3分）的比例，腎上腺素治療後，更多的患者是 mRS 評分 4-5 分。

也就是說患者經過腎上腺素治療後，處於重度殘障、離開他人協助不能行走、嚴重殘障、卧床不起、大小便失禁、須持續護理和照顧的狀態的患者比例，是安慰機組的將近 2 倍。

簡單來說，腎上腺素讓心跳驟停患者的長期生存幾率增加了 0.8%，但是卻讓重度殘疾的比例增加了 2 倍。

寫在最後

1. PARAMEDIC2 研究達到了預期的研究目的，研究結果表明，我們之前對腎上腺素在心跳驟停搶救中的作用認識並不十分全面。

從研究結果來看，腎上腺素可以拯救更多的心臟，而不是更多的大腦。在這裡，關鍵是去了解心臟驟停的潛在受害者（我們所有人）是如何感受這一點的。

面對上述研究結果，關於「搶救無效死去」和「毫無質量的存活」，假設你也會成為這樣的患者，現在的你如何選？那如果作為醫生呢，你又會如何選？

可能當所有人都清楚的知道搶救使用腎上腺素的利和弊，我們才能真正開始討論「腎上腺素是否應該毫不猶豫的用於搶救」吧。

2. 其實，在臨床實際中存在太多我們天天都在做，但實際並沒有太多臨床預後價值的臨床操作。更為嚴重的是我們大部分情況下並沒有意識到這一點，仍然在日復一日的重複，這值得我們去深入的思考和探討。

3. 一項隨機對照的臨床研究表明，如果醫生或患者對隨機有抵觸，很多情況是因為醫生或患者本人對兩種臨床治療方案有個人傾向。

而很多時候，之所以進行臨床研究就是因為其實我們並不知道哪種治療方案更好，個人認為這個時候隨機治療或許才是最佳的治療方案。

4. 在臨床醫療工作中，隨著認識的不斷深入，我們會越來越覺得醫生不是上帝，能夠做的其實很有限。

「有時治癒，常常幫助，總是安慰」才是至理名言。

5. 還有一個值得思考的問題就是，你認為 PARAMEDIC2 的研究存在倫理學問題嗎？那麼，類似的研究你覺得在中國可以順利進行嗎？

本文作者：吳川傑首都醫科大學宣武醫院神經內科

編輯 | 玥廷

題圖 | 站酷海洛

作者聲明：

本文為個人文獻學習的總結，僅代表個人意見，不代表任何集體和官方的意見，也不可作為任何證據使用。

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