模擬軟組織感染：動脈內注射藥物使用產生手部腫脹和指缺血
概要
背景：
無意中動脈內注射非法物質是注射藥物使用的已知併發症，並且可導致嚴重的併發症，包括感染，局部缺血和室間隔綜合征。鑒定動脈內注射的併發症可能是困難的，因為臨床表現與其他更常見的病症如蜂窩織炎和軟組織感染重疊，並且通常沒有公開注射藥物使用的歷史。
方法：
一名37歲男性患者出現24小時右手疼痛，紅斑和腫脹。儘管有經典的「痕迹」，但他否認了注射吸毒的歷史，並且最初沒有考慮血管損傷。在對可疑的深空感染進行三天積極治療後未做出反應後，動脈造影顯示與栓塞病因學的數字缺血一致的發現。
結果：
由於診斷延遲，病變不適合再灌注，患者需要截肢遠端。
結論：
在評估不尋常的肢體感染或不明原因的缺血癥狀時，即使沒有明確的注射吸毒史，從業者也應警惕動脈內注射的可能性以及由此引起的併發症。
關鍵詞：動脈內注射，阿片類藥物濫用，注射吸毒，指缺血
介紹
無意中動脈內注射非法物質是注射藥物使用的已知併發症，特別是在靜脈硬化使腸胃外通路更加困難的後期濫用階段。動脈內注射可導致嚴重的併發症，包括感染，缺血和室間隔綜合征[1-3]口服藥物注射後併發症可能更嚴重[1,2,4]越來越普遍[5,1]鑒於目前國際上處方葯濫用的流行，這似乎可能會進一步增加。[7]確定動脈內注射的併發症可能很困難，因為臨床表現（例如水腫，紅斑和疼痛）與其他更常見的疾病如蜂窩組織炎和軟組織感染重疊，其患病率也在增加。[8]迄今為止，關於急診醫學文獻[9-11]中的動脈內注射併發症的報道很少，並且沒有報告最初的誤診為感染。在這裡，作者提出一個案例，其中動脈內注射的缺血性併發症被誤解為深空手感染，導致診斷和治療延遲。臨床醫生應該意識到動脈內注射併發症可能即將增加，可能導致的併發症的廣度以及誤診的可能性。
案例報告
一名37歲的男子被轉移到三級醫療機構，以評估過去48小時內出現的右手疼痛和腫脹。在過去的24小時內，他曾兩次到社區急診室接受治療，並接受頭孢氨苄治療以診斷為蜂窩織炎。儘管進行治療，但快速進展最終導致轉診中心懷疑深空手感染，開始使用萬古黴素和青黴素/他唑巴坦，並要求通過手外科進行諮詢轉移。
到達接收中心後，患者的血壓為187/73 mmHg，脈搏為73次/分鐘，溫度為97.9°F。對右上肢的檢查顯示瀰漫性斑點和散在的紅斑區域。注意到沿著血管分布的點狀，線性皮膚損傷（圖1），儘管他否認注射吸毒史。他的魚際隔室中度緊張，在第一掌骨關節處被動伸展和屈曲時出現明顯疼痛。初步診斷顯示白細胞計數為19 700 /μL，血清肌酸激酶總計為5 494 U / L.隔室壓力正常。計算機斷層掃描顯示魚際隆起和周圍肌肉組織的低衰減，沒有異常增強或軟組織氣體。在這一點上，患者被診斷出患有晚期蜂窩織炎並且可能早期涉及深空。他因四肢抬高和繼續使用廣譜IV抗生素而入院治療。
圖1
出現在三級醫院的手上。最初沒有感受到受影響的肢體上的橈動脈上的注射部位的位置（箭頭）。
在隨後的36小時內，由於臨床進展，患者被帶到手術室兩次進行切開和引流。兩種方法都沒有顯示化膿性或壞死性物質，最終考慮了缺血性病因。血管造影顯示先天性缺失的淺表弓和深掌側弓近端橈內的突然充盈缺損，沒有填充供應拇指的拇主要動脈，與栓塞損傷一致（圖2）。結合覆蓋受影響的橈動脈的「跟蹤標記」的經典外觀（圖1），儘管注射的物質仍未知，但這有力地支持了無意的動脈內注射作為病因。血管旁路被考慮但未被追求，因為成功被認為是不可能的，並且有人擔心這種嘗試可能進一步損害剩餘的側支血流。因此，允許缺血區域劃界（圖3）。癥狀出現後9周，患者接受了遠端第一位的截肢。
圖2
右側血管造影顯示橈動脈深處手掌弓內的突然充盈缺損（箭頭）。 沒有未填充的拇主要動脈和淺表掌側弓先天缺席。
圖3
癥狀出現後9周，手在指間關節遠端顯示出乾燥壞疽的界限清晰。
討論
由於各種原因，無意中動脈內注射藥物引起的併發症的快速診斷，特別是在非醫源性藥物注射時，可能具有挑戰性。在這種情況下，非特異性體檢結果和遺漏的靜脈注射藥物濫用史是診斷延遲的主要原因。此外，由於皮膚和軟組織感染的臨床表現可能類似於藥物濫用的血管併發症的表現，作者認為前者[8]的較高頻率和較晚的較低頻率可能使臨床醫生偏向最初的誤診。對注射藥物使用的血管併發症保持高度懷疑可能有助於扭轉這種趨勢。
在已知或高度懷疑腸外藥物濫用病史的情況下，作者建議將動脈內注射相關併發症納入任何明顯皮膚或軟組織病變的鑒別診斷中，特別是涉及四肢的病變。然而，當歷史不太清楚時，有各種各樣的表現可能表明這種併發症。在急性情況下，這些可能包括劇烈疼痛，神經肌肉癥狀，如感覺異常或運動功能受損，以及皮膚髮現，如潮紅，斑點或色情。在亞急性表現中，可能存在暗示室間隔綜合征或血管損害的發現，例如無脈性或組織壞死。[12]
當臨床發現高度提示血管過程時，傳統血管造影可能提供診斷和治療潛力。然而，當診斷不確定時，計算機斷層掃描（CT）血管造影可能更有助於區分血管過程和諸如軟組織感染或深空膿腫的實體。此外，如果臨床表現引起對發育室綜合症的關注，初始評估應包括測量隔室壓力。
動脈內注射後缺血的病理生理學仍然知之甚少。目前的證據表明存在多因素病因，包括動脈痙攣，直接內膜損傷，毒性或過敏性血管炎以及不溶性顆粒物栓塞等因素。[11-13]口服藥物的添加，如著色劑，粘合劑和填充劑可能導致或導致血管損傷，如非法物質中的切割劑或污染物。動脈內注射的總體發病率很高，但可能根據注射的藥劑而變化。即使採用積極治療，通常也需要截肢。[1-3,9,12]
由於缺乏對照效力研究，最佳治療仍存在爭議。雖然需要鑒定注射的藥劑，但目前的證據支持廣泛的多模式治療方法，而不是針對違規物質的方法。常見報道的干預措施包括抗凝，局部溶栓，筋膜切開術，動脈血管舒張，皮質類固醇和體積擴張以及低分子右旋糖酐溶液的輸注[1,2,4,9,10,12]肢體交感神經切除術[1-3,12]和高壓氧治療[9,14]也有報道。最終，理想的結果可能需要多種治療方式和強化治療演算法，例如Rohm等人最近描述的[15]。在動脈內注射粉碎的苯二氮卓片劑的16例肢體缺血患者中，13例通過抗凝，疼痛控制和重組組織纖溶酶原激活物和前列腺素E1的交替局部輸注的組合證實完全消退。雖然未知，但似乎很直觀，延遲治療會降低治療效果，無論採用何種方法。
雖然據報道幾乎所有的麻醉藥都會導致嚴重的併發症，但最近一個案例系列中特別注意的一種物質是部分阿片類激動劑丁丙諾啡。[13,16-19]經常用於治療阿片類藥物依賴和預防戒斷，這種物質是芬蘭最常注射的藥物，[16]是印度血管併發症的最常見原因，[17]並且在澳大利亞和法國接受藥物治療的患者中注射了多達40％[18,19]。自2002年FDA批准用於治療阿片類藥物依賴以來，在美國的使用一直在迅速擴大，並且已有報道稱廣泛濫用。[20]
總之，鑒於處方葯濫用率上升，[7]動脈內注射後缺血的發生率可能會繼續上升。[5,6]雖然動脈內注射可能是戲劇性的，但歷史悠久通常省略了父母吸毒的使用，[3,13]並且臨床表現具有與其他病症重疊的特徵，例如壞死性筋膜炎，蜂窩織炎和深部感染。儘管最佳治療仍然未知，但成功的肢體搶救可能依賴於及時診斷。臨床醫生應該警惕動脈內注射的可能性以及在評估異常肢體感染或不明原因的缺血癥狀時產生的併發症，即使沒有明確的注射藥物濫用史。
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