十二指腸疝：5例報告及文獻複習

概要

背景

十二指腸疝（PDH）基於少數文獻代表罕見的臨床實例。

視頻：03 高效率舞針四心法（腹腔鏡訓練練習視頻）

案例介紹

作者報告了五例十二指腸疝，均發生在34至75歲的男性患者中。 患者有不同的表現，表現為腹痛，有或沒有嘔吐和噁心，有或沒有腸梗阻的跡象。 CT圖像顯示擴張的腸段在疝孔處具有移位的腸系膜血管。 採用腹腔鏡手術入路，患者在一周後出院，無進一步併發症。

結論

作者希望提高對這種罕見臨床實體的管理以及CT成像和腹腔鏡手術作為標準方法的益處的認識。

關鍵詞：十二指腸疝，腸梗阻，腹痛，CT圖像，腹腔鏡手術

背景

十二指腸疝（PDH）傳統上被認為是最常見的先天性內疝[1]。左側十二指腸疝（Lanzert疝）比右側疝（Waldayer疝）大約多三倍[2]。左十二指腸疝（LPDH）是一種先天性缺陷，約佔總人口的2％。它位於腸系膜下靜脈和中結腸動脈的左分支之後，位於十二指腸第四部分的左側。它起源於Landzert窩[3-5]。十二指腸第四部分左側的窩是小腸環（通常是空腸）脫垂並進入橫結腸系膜左側部分的區域。因此，突出的小腸環可能被困在腸系膜囊內[5,6]。中腸的初始旋轉然後留在腸系膜上動脈並且位於腹部左側的結腸下行結腸導致LPDH的發展[7]。右側十二指腸疝（RPDH）發生在小腸通過所謂的Waldeyer"s窩中的空腸系膜的第一部分缺損時疝出。屍檢時，大約1％的人口中發現了Waldeyer窩[8]。中腸的旋轉不良和腸系膜融合到腹膜腹膜的失敗造成了一種稱為RPDH的疝氣缺陷。 PDH可導致腸梗阻，缺血和穿孔，死亡率高[6]。 PDH的臨床診斷是一項挑戰，因為癥狀完全是非特異性的。它們通常比女性更多地影響男性（3：1）[9,10]。大多數患者在生命的第4和第6年之間被診斷出來，平均診斷年齡為38.5歲[2];作者的案例系列都是男性。 75％的結腸疝發生在左側，25％發生在右側，中間結腸疝非常罕見[11]。在醫學文獻中，引起腸梗阻的十二指腸疝很少，並且沒有證據表明術後腸梗阻持續時間長。作者在此報告基於對文獻的回顧的五個PDH病例及其管理。

案例介紹

案例1

一名68歲的男子抱怨左腹中腹疼痛10天。疼痛是陣發性的，沒有噁心和嘔吐。飯後病情加重。他有使用常規質子泵抑製劑治療的慢性胃炎的既往病史。他2年前接受過腹腔鏡膽囊切除術。全血細胞計數，血清和尿澱粉酶的結果均在正常範圍內。內鏡檢查顯示慢性胃炎伴有膽汁反流。他的腹部CT掃描顯示，小腸的一部分及其腸系膜在腹部左側摺疊在一起（圖1）。該患者被診斷為腹部內疝，並進行了腹腔鏡手術。在手術過程中，在橫向結腸系膜內發現直徑5cm的軟質團塊。後來發現是60厘米的小腸，它被困在橫結腸系膜的缺陷中。在結腸系膜內十二指腸上行部分（圖2）左側的缺損直徑為2cm。夾帶的腸環減少，缺損得到修復。他被診斷出患有左十二指腸疝，並在術後第7天出院。隨訪期間未發現異常表現。 （表格1）。

圖1

CT圖像的橫向視圖顯示小腸及其腸系膜簇。 夾帶的腸環位於下腸系膜靜脈後面（白色箭頭）

圖2

橫結腸系膜的缺陷。 M：橫結腸系膜，D：十二指腸的上行部分，HO：疝孔

表格1

五例十二指腸疝的總結

案例2

一名34歲的男子抱怨左上腹疼痛24小時。 疼痛是陣發性並伴有嘔吐。 他的腹部CT掃描顯示左上腹部有褶皺，由腸系膜盤繞的小腸組成（圖3）。 隨後的腹腔鏡檢查發現，空腸環通過十二指腸上行部分左側的缺損被截留在結腸系膜的左側。 在小腸減少後，疝孔開口足夠大以防止進一步的疝氣（圖4）。 術後恢復順利，病人於術後第7天出院。 到目前為止，在隨訪期間未發現異常。 （表11）。

圖3

CT圖像的橫向視圖顯示小腸及其腸系膜簇

圖4

橫向結構的缺陷被打開了。 M：結腸系膜，IMV：腸系膜下靜脈，D：十二指腸的上行部分，HS：疝囊

案例3

一名68歲的男子抱怨上腹部疼痛2天。 疼痛是陣發性並伴有嘔吐。 他在2個月前被診斷出患有慢性胃炎，並接受了藥物治療而沒有任何緩解。 他的腹部CT成像顯示部分小腸被摺疊（圖5，圖6）.6）。 他通過腹腔鏡檢查接受了十二指腸疝修補術。 手術包括減少疝囊中的腸袢並隨後修復缺損（圖7）。 發現摺疊腸的長度為100厘米，疝氣位於結腸系膜的左側。 他在術後第7天出院，到目前為止在隨訪期間沒有併發症。 （表11）。

圖5

CT圖像的橫向視圖顯示小腸簇及其腸系膜夾在腹部左側，位於腸系膜中動脈左側分支下方。 包埋腸環的減弱增強表明腸缺血

圖6

CT掃描圖像的冠狀動脈視圖顯示小腸的簇

圖7

橫結腸系膜的缺陷。 TC：橫結腸，D：十二指腸的上行部分，HO：疝孔

案例4

一名75歲的男子抱怨腹脹和疼痛持續13小時。疼痛是伴隨著噁心和嘔吐的癱瘓。他的腹部CT成像顯示空腸在左腹部摺疊（圖8，圖9）.9）。他被診斷出患有左十二指腸疝，並進行了腹腔鏡檢查。在手術期間，嘗試從疝囊中減少包埋的空腸環，但由於與周圍器官的嚴重粘連而失敗。然後將其轉化為開放的腸溶解。結腸系膜的缺陷位於上行十二指腸的右側，並最終通過間斷縫合修復（圖10）。手術後，患者在進餐後仍感到偶爾的腹脹，但從未發生過急性梗阻。兩周後他出院了，到目前為止他在隨訪期間沒有出現併發症。 （表11）。

圖8

CT掃描圖像的橫切面顯示空腸簇

圖9

CT掃描圖像的冠狀動脈視圖顯示小腸的簇

圖10

確定橫結腸系膜的缺損並用間斷縫合線封閉。 TC：橫結腸，D：十二指腸的上行部分，HO：疝孔

案例5

一名40歲的男子抱怨右腹痛11小時。 疼痛突然發生而沒有觸發因素。 這是溫和的，間歇性的。 他有腹腔鏡膽囊切除術史一年。 他的腹部X線片顯示腹部右上腹部腫塊（圖11）。 CT掃描顯示，一小部分小腸及其腸系膜在右腹部摺疊在一起（圖12，圖13）.13）。 診斷為右側十二指腸疝。 該患者接受了腹腔鏡手術，在此期間，腸空腸被從空腸系膜第一部分的缺損處減少。 他於術後第9天出院。 到目前為止，在隨訪期間未發現其他異常表現。 （表11）。

圖11

腹部X射線顯示腹部右上腹部腫塊

圖12

CT圖像的橫向視圖顯示十二指腸下行前腹部右上腹部的小腸及其腸系膜簇

圖13

CT圖像的冠狀動脈視圖顯示小腸簇及其腸系膜被困在結腸系膜的右側

討論和結論

PDH也稱為結腸系膜疝是先天性的，源於胚胎性腹膜異常和相關的腸道旋轉異常[12]。這些患者通常伴有慢性腹痛和嘔吐，有或無腸梗阻跡象[9]。在一生中，嵌頓和腸梗塞的相關風險超過50％，因此有必要研究低灌注和腸缺血的放射學徵象[13]。與這些併發症相關的高死亡率使得早期鑒定不可或缺，並證明腹部CT在早期術前診斷十二指腸疝中的作用。多層螺旋計算機斷層掃描（CT）提供高解析度和多平面圖像，這可能非常具有說明性和特徵，可提供精確的早期診斷，對手術治療計劃有用[6,12]。在典型的CT圖像中，PDH顯示一組擴張的腸段，在疝孔處有充血和移位的腸系膜血管[14]。早期手術干預對於避免未來併發症至關重要，因為PDH患者急性發作的死亡率為20-50％[15,16]。進行文獻檢索以確定用腹腔鏡方法治療的十二指腸疝的罕見病例。 1998年1月，只有28個案例報告發表，其中Uernatsu等人。 [17]。首先描述了這種外科急症的微創治療，以及2015年11月。在分析先前病例的數據後推斷的腹腔鏡方法的幾個優點是：術後疼痛減少，發病率降低，早期食物恢復（1.33平均，1 -3），住院時間縮短（平均3.60，範圍1-10）。無論干預類型（選擇性或緊急性），修復類型（連續或間斷縫合的疝缺損閉合，缺損擴大或囊切除）和使用的材料類型（可吸附或不可吸附，單絲或聚絲）[9,10,17-35]。作者為所有五位患者選擇了腹腔鏡方法，這些患者與其他作者所描述的具有相同的益處。

因此，根據作者的經驗和目前的文獻，作者認為腹腔鏡手術是十二指腸疝患者的最佳治療策略，特別是在具有先進腹腔鏡手術經驗的健康中心。 有或沒有小腸梗阻和血流動力學穩定的患者適合享受腹腔鏡方法的益處。 計算機斷層掃描仍然是該臨床實體早期診斷的成像模式的黃金標準。 但是，作者報告的局限性在於案件數量很少，因此，只能根據作者迄今為止的經驗得出具體結論。

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