阜外吳永健團隊經驗：不開胸主動脈瓣置換術後，房顫患者封堵左心耳後怎樣抗凝？

阜外醫院吳永健教授團隊報告，他們對兩例經導管主動脈瓣置換（TAVR）術後合併房顫的患者進行左心耳封堵後，停用口服抗凝葯，僅用阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治療，半年隨訪無出血、栓塞等併發症發生。

作者指出，TAVR術後伴房顫的患者高達30%~40%，遠高於其他疾病合併房顫，且有1/3 的患者伴有左心耳血栓。因此，TAVR術後合併房顫的患者中腦卒中的預防是臨床亟需解決又十分棘手的問題。

另外，TAVR 術後患者大多合併高齡、合併疾病較多、出血風險高、多臟器功能不全等特點，因此，抗栓治療預防栓塞事件的同時伴有較高的出血風險。

患者基本情況

該報告中，其中一例患者男性，85 歲，胸悶、胸痛20 年。有心肌梗死病史，三支病變，2013年曾置入冠脈支架。

2016年診斷主動脈瓣重度狹窄伴輕度反流，於阜外醫院接受TAVR治療，術後給予利伐沙班10 mg，2 次/d，氯吡格雷75 mg/d。服用1 月後患者出現鼻腔出血，改為氯吡格雷+ 利伐沙班10 mg/d，出現右下肢皮膚瘀斑，下肢肌肉筋膜出血。

高血壓病史13 年、糖尿病病史7 年，吸煙史40 年，持續性房顫病史10 年，腦梗死病史3 年，腎功能不全病史2 年。CHA₂DS₂-VASc評分8 分，HAS-BLED 評分4 分。

另一例患者，女性，83 歲，胸悶7 年，心悸5 年。2008 年超聲心動圖示中度主動脈瓣狹窄，未予治療；2012 年始出現房顫；2015 年頭顱CT 示多發腔隙性腦梗死，超聲心動圖示重度主動脈瓣狹窄。

2016 年8 月18 日於阜外醫院行TAVR，術後給服用氯吡格雷75 mg/d，無出血事件發生。高血壓病史30 年，CHA₂DS₂-VASc評分8 分，HAS-BLED 評分3分。

診治思路和經過

作者表示，兩例患者均為80歲以上，CHA₂DS₂-VASc評分均達8 分，其中一例患者HAS-BLED 評分4 分，另一例患者HAS-BLED 評分3 分，均有腦梗死、高血壓病史。一例患者有腎功能不全病史，且口服半量利伐沙班仍有出血事件發生，不能耐受口服抗凝藥物治療。

考慮患者房顫持續時間較長採取射頻消融治療成功率低，另外指南推薦栓塞評分高的患者射頻消融術後仍要進行口服抗凝治療，因此給予患者行左心耳封堵治療。

兩例患者術後均應用阿司匹林+ 氯吡格雷雙聯抗血小板治療方案，術後45 d 複查經食管超聲，改為阿司匹林或氯吡格雷單抗治療。

左心耳封堵術經驗

關於TAVR 術後房顫患者行左心耳封堵術的體會，該團隊總結有以下經驗：

（1）TAVR 術後患者大多具有高齡、虛弱、多臟器功能減退等特點，而左心耳封堵術中患者需要全身麻醉，所以麻醉風險高，術中應加強血壓、心率等生命體征監測；

（2）左心耳血栓形成比例高，術前經食管超聲、左心房CT 非常重要；

（3）術後僅予抗血小板治療，降低出血風險；

（4）手術過程與普通患者無差異，無影響左心耳植入難度增加的因素。

來源：王宇彬，宋光遠，張海彤，等. 經導管主動脈瓣置換術後心房顫動行左心耳封堵術二例. 中國循環雜誌, 2019, 34: 196-197.

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