手指和手腕的化膿性關節炎：作者可以縮短抗菌治療持續時間嗎？

概要

背景。

手和手腕的小關節的化膿性關節炎是已知但很難描述的實體。這項工作的目的是描述在作者的三級中心治療的原發性小關節炎（SJA）的臨床表現，抗菌治療和外科手術干預。

方法。

根據預定義變數，回顧性分析了2005年至2013年間在瑞士大學醫院接受SJA治療的成年患者的醫療記錄。

結果。

97例患者（101個關節）的中位年齡為52歲（四分位距[IQR]，38-68歲）; 52％沒有合併症。第二和第三指的小關節關節炎占感染的53％，最常見的是掌骨 - 指骨和近端指間關節。在86例（89％）外源性發作中，63例（65％）發生創傷。最常見的分離微生物是金黃色葡萄球菌（38％），其次是β-溶血性鏈球菌（13％）和巴斯德氏菌（11％）。隨訪檢查患者中有87個發作（89個關節）被納入治療和結果分析。在74個（83％）關節中，需要多達2個手術干預來治癒感染。中位抗菌治療持續時間為14天（IQR，12-28天），阿莫西林/克拉維酸鹽在74（85％）次發作中給葯。在隨訪中，在所有發作中都注意到感染的治癒，並且在79％的發作中具有良好的功能結果。

結論。

小關節關節炎與大關節報告的臨床模式顯示出相當大的差異。在作者的系列研究中，結果良好，不超過2次手術干預，中位治療持續時間為14天，佔79％。

關鍵詞：手部感染，化膿性關節炎，化膿性關節炎，小關節。

手和手腕的小關節的化膿性關節炎是已知但很難描述的實體。在之前的報告中，這種情況占所有關節感染的不到5％[1]。在最近對248例化膿性關節炎的分析中，37例（14.9％）涉及手部，20例（8.1％）涉及手腕[2]。對於手術治療和抗微生物治療，化膿性小關節關節炎（SJA）的管理不如大關節（例如，髖關節或膝關節）的膿毒性關節炎的標準化。導致SJA的微生物的流行病學尚未確定，因為很少有研究描述它[3-5]。此外，抗菌治療的最佳持續時間尚待闡明[3,4]。不確定是否應該對較小和較大的關節進行同樣長的處理。這項工作的目的是描述在作者的三級中心治療的本地SJA的臨床表現，外科干預和抗生素治療持續時間。

方法

主題，設置和數據集

根據廣泛預定義的變數，作者回顧了2005年至2013年在瑞士伯爾尼大學醫院整形和手外科接受治療的成人（即年齡≥18歲）的成人病歷（即年齡≥18歲）。數據採集??後建立了兩個數據集：一個用於臨床表現，一個用於治療結果分析。對於臨床表現分析，所有發作都進行了審查。對於結果評估，僅包括那些隨訪調查的感染事件。

定義

感染髮作需要臨床懷疑SJA並且至少有下列標準之一：（1）關節周圍的術中膿液，（2）獲得的樣品的顯微鏡分析中白細胞的證據，和（3）微生物的生長與SJA。 SJA的最終診斷還需要排除替代診斷（例如，痛風）。

對於除手術治療外的所有分析，感染事件的總數被定義為分母。因此，每個患者可能只有1次發作，不論涉及的關節數量如何，除非在前一次發作被分類為已被根除之後再次發生。第二次發作進一步分類為複發（即，用相同的微生物感染）或新感染（即，用新培養的微生物感染）。對於手術治療的分析，涉及的關節的總數被定義為分母。

根據患者的病史，發病機理分為血源性，外源性或不確定性。每次發作分為急性（血液性癥狀

手術治療被分類為複雜或非複雜的手術。後者包括切口，清創，灌洗和引流，旨在保護關節。更廣泛的外科手術被歸類為複雜的干預措施。

對於結果評估，使用了最新的隨訪檢查。評估包括治癒感染和恢復關節功能。

統計分析

GraphPad Prism 5.0用於統計分析。如果頻率小於5，則通過列聯表和χ2檢驗或（2）通過Fisher精確概率檢驗評估組比例的差異（1）。雙尾P值≤.05被認為是顯著的。瑞士伯爾尼大學醫院的當地倫理委員會和研究部批准了這項研究（伯爾尼州立法委員會：2016-01756）。

結果

原發性小關節炎發作次數

在研究中包括的9年期間，作者確定了137次。由於未滿足的感染標準（20次），數據不足（5次），替代診斷（1次）或患者年齡

臨床表現

人口統計學

患者的中位年齡為52歲（四分位距[IQR]，38-68歲），62％為男性。五十（52％）的患者沒有合併症。在其他47例（48％）患者中，合併症包括慢性心力衰竭（11％），動脈高血壓（9％），腎功能不全（9％）和糖尿病（8％）。風濕性疾病（Sj?gren綜合征，類風濕性關節炎，痛風，晶體關節炎[如焦磷酸鈣二水合物晶體沉積疾病]，結締組織病，牛皮癬，系統性紅斑狼瘡）在16例（16％）患者中被描述，13例（13％） ）個體正在服用免疫抑製藥物（如潑尼松龍）或具有免疫功能受損的合併症（如慢性淋巴性白血病）。

涉及小關節和假定的發病機制

48例（49％）患者右側感染，49例（51％）患者左側感染。所涉及關節的分布如圖1所示。第二和第三指的小關節關節炎共占所有關節的一半以上（n = 53，即53％，53％）。這兩個手指的掌骨 - 指骨和近端指間關節的感染占所有相關關節的40％（n = 40的101）。

圖1。

97個小關節的分布涉及97次化膿性關節炎。

在所有情況下都可能對發病機制進行分類。在86例（89％）發作中，假定的發病機制是外源性的，並且在63例（65％）中，感染是在創傷後發生的。最常見的創傷是與工作或家庭活動相關的割傷，刺傷或瘀傷（97次發作中45 [46％]，63次外源性發作中佔71％），其次是動物咬傷（97次發作中18 [19％]， 63個外源事件中有29％）。在屬於外源性組的其餘23集中，感染從鄰近的感染組織（例如，感染的痛風神經鞘穿孔進入關節，未經處理的皮膚和軟組織感染）進化14次，並且來自之前的醫療干預（醫源性）在9集中。在具有假定的血源性發病機理的11次（11％）發作中，在大多數情況下（11次發作中的8次）仍未檢測到感染源。在這些病例中，發病機制是從先前敗血症或已證實的菌血症的歷史中推測的。用於血行播種的病灶在3次發作中被鑒定，包括主動脈瓣感染性心內膜炎，靜脈注射吸毒者的針注射膿腫和尿路感染。出現前癥狀的持續時間通常很短。總平均持續時間為5.4天，97個SJA事件中的82個（85％）被歸類為急性感染。

微生物學

表1中列出了已鑒定的微生物。最常見的分離微生物是金黃色葡萄球菌（38％），其次是β-溶血性鏈球菌（13％）和巴斯德氏菌（11％）。在7次（7％）發作中，鑒定出超過1種病原體（即，多種微生物感染），而在剩餘的61次（63％）發作中，僅培養了1種微生物。在97集中的29個（30％）中，沒有發現有機體，但是滿足了感染的定義。回想起來，分離的微生物的抗性譜表明，阿莫西林/克拉維酸的經驗性治療對83種不同病原體中的84％具有活性。

表格1。

手部和手腕小關節炎97例患者的微生物培養

a.由於多種微生物感染，微生物百分比的總和為77％（在感染髮作的71％中增長）。

b.革蘭陰性桿菌由陰溝腸桿菌，大腸桿菌，成團泛菌，嗜水氣單胞菌和銅綠假單胞菌組成。

c.Fungi由白色念珠菌和旋毛蟲（Trichosporon asahii）組成。

d.其他由凝固酶陰性葡萄球菌和假結核棒狀桿菌（Corynebacterium pseudotuberculosis）組成，這些微生物被治療團隊認為具有臨床相關性。

97例中有56例（58％）在作者獲得活組織檢查樣本之前進行了抗菌預防。最常用的化合物是阿莫西林/克拉維酸鹽（66％）。獲得活組織檢查樣本前培養陰性SJA與抗生素預防的差異（14％）和僅在獲得樣本後施用抗生素治療的培養陽性SJA（27％）在統計學上不顯著（χ2與Yates校正） ，雙尾P = .314）。

治療和結果

在這些分析中僅包括至少1次隨訪檢查的感染髮作（87次發作涉及89個關節）。

外科治療

在作者的手術治療分析中，關節數量（而不是發作次數）被用作分母。在非複雜病例中，89個關節中的63個（71％）僅需要1次干預，11個（12％）需要2次手術干預。在這74個（83％）關節中，第一次干預包括切口，灌洗和清創，而第二次干預被認為是第二次干預。在3（3％）個額外關節中，需要超過2個干預。其他12個（13％）關節的外科手術被認為是複雜的。在4個關節中，進行了關節固定術（1個臨時，3個永久性）;在4個關節中，軟組織損傷需要皮瓣;在4個關節中，感染程度需要截肢（遠端指間2個，近端指間2個）。

抗菌化療的作用和持續時間

阿莫西林/克拉維酸鹽是術後最常用的化合物（87次發作中有74例[85％]）。靜脈內（IV）給予化合物，劑量範圍為每2至8小時1.2至2.2克。在這74次發作的60次（81％）中，在獲得微生物學結果後，繼續使用阿莫西林/克拉維酸進行經驗性治療。口服劑量範圍為每8小時625至1000毫克，絕大部分病例在確定手術後3至5天從靜脈注射途徑轉為口服途徑。其他化合物，例如克林黴素（n = 17,20％）和環丙沙星（n = 9,10％，單一療法或與另一種化合物組合），較不頻繁地給葯。總體中位治療持續時間為14天（IQR，12-28天）。在涉及74個關節僅需要1或2個非複雜手術干預的72集中，中位治療持續時間也是14天（IQR，9-19天）。

後續測試

從最後一次手術干預到門診隨訪調查的中位時間間隔為2.3個月（IQR，1-5個月）。在所有發作中觀察到感染消退。關節功能在89個關節的12個（13％）中受損或不存在（參見手術治療部分）。在另外7例（8％）病例中，疼痛性關節病發展並需要關節固定術。在1例中，發生感染後伸肌腱粘連並進行肌腱溶解。進一步的跟進是平安無事的。因此，感染在作者100％的嚴重原生SJA發作中得到治癒，79％的發作中關節功能沒有明顯受損。

討論

手和腕的化膿性SJA需要及時治療，以避免關節功能受損[7]。因此，SJA患者應迅速轉移到由化學手術醫生和傳染病專家組成的跨學科團隊管理化膿性SJA的中心。

在這項研究中，作者能夠分析比以前報道的更多的SJA事件[3,4,8-10]。作者注意到文獻中描述的較大關節（例如，髖關節或膝關節）的化膿性關節炎與作者的化膿性SJA系列之間存在3個顯著差異。

首先，化膿性SJA的診斷不如大關節中化膿性關節炎的診斷標準化。雖然局部疼痛，溫暖，腫脹和關節活動範圍減小是診斷SJA的重要臨床特徵，但未獲得滑液來確定白細胞計數或多形核白細胞的比例，也未獲得確定葡萄糖或乳酸水平。相比之下，滑液的實驗室分析有助於更大關節的診斷[11]。儘管如此，在SJA中，必須獲得用於微生物和晶體分析的樣品，因為可能同時發生結晶和細菌關節炎。除了革蘭氏染色樣品的顯微鏡檢查外，還應進行半定量白細胞計數，儘管這種方法不精確。據作者所知，沒有制定SJA定義的標準。在本研究中，作者在獲得數據之前假設了嚴格的標準。然而，在廣泛使用定義之前，需要在不同的患者群體（內部驗證）和其他中心（外部驗證）中驗證這些標準。

其次，相當大比例的關節較大的膿毒性關節炎患者年齡超過60歲，或者合併症是已知的感染危險因素[12,13]。相比之下，超過一半的患者沒有合併症，中位年齡為52歲。在作者大約10％的人群中報告了糖尿病，風濕性疾病或免疫抑制。因此，患有SJA的患者通常比具有較大關節的膿毒性關節炎的文獻中報道的更年輕且更健康。

第三，大多數化膿性關節炎的發病機制較大的關節是血行[14]。這些關節內的較大體積允許積聚大量導致炎症的細胞。血清中的白細胞計數或C反應蛋白等實驗室值有助於診斷大關節炎。在SJA中，大多數感染是外源性的。關節體積較小。血清中的全身炎症參數通常沒有顯著升高。在作者的系列中，絕大多數感染髮生在創傷後，例如與工作或家庭活動或動物咬傷相關的傷害。有趣的是，與其他報告相比[15]，作者的隊列中沒有發現任何鬥爭。

傷害的類型與最常見的病原體相似。金黃色葡萄球菌，β-溶血性葡萄球菌和巴斯德氏菌占所有分離微生物的62％。此外，84％的已鑒定微生物對阿莫西林/克拉維酸治療敏感的觀察結果證明作者的政策是使用該藥物作為經驗性術後藥物。對於耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或多重耐葯革蘭氏陰性桿菌的患病率高於作者機構的其他中心，情況可能並非如此。

大部分患者（58％）在手術前接受抗生素治療。這種觀察可以通過大多數感染是創傷後的事實來解釋。根據瑞士的建議，動物咬傷應該用抗生素進行經驗治療[16]。此外，在醫院內可用的手術室中，在緊急情況下優先考慮手部感染以外的手術適應症[17]。如果手術的等待時間很長，患者可能會接受先發制人的抗生素治療。這種做法可以改變術中獲得的樣本的微生物學結果[18]。雖然作者沒有發現有和沒有抗菌藥物預防的患者之間細菌生長的統計學差異，但作者無法僅估計抗菌藥物在易感微生物中的作用。換句話說，抗微生物預防的病原體的生長可能偏向於分類變數。

切口，灌洗和清創術在SJA中非常有效。在作者研究的絕大多數感染事件中（83％），只需要1或2次干預。該結果表明徹底清洗小關節的手術可能性，這在大關節中可能是困難的。它還指出了快速轉診患者以保護關節的重要性。在89個關節中的12個（13％）中，感染與破壞性發展相關，需要大量手術。這一比例與其他系列報道的比例相當[3,4]。

SJA的最佳抗菌治療持續時間尚未確定。在較大的關節中，抗生素給予長達6周，前2周靜脈注射抗生素[19]。在作者的患者群體中，治療持續時間的決定是在跨學科團隊的臨床檢查的基礎上進行的。無論分離的微生物如何，作者的一半患者接受了14天或更短的治療。在非複雜病例中，75％的患者的治療持續時間為19天或更短。在作者的機構中??，從靜脈注射到口服治療的轉換通常不遲於手術後第5天進行。由於作者的研究設計不包括對照組，作者不能肯定地總結SJAs中的抗生素治療持續時間是否可以縮短。儘管如此，作者在本研究中經歷了高治癒率和短治療時間。

作者的研究存在局限性，包括其回顧性和使用醫療記錄進行數據收集。但是，在獲得數據之前確定所有變數和定義。感染的定義也需要驗證。急性和慢性感染的分類是任意的。它是從假體周圍關節感染的分類轉移而來的，因為沒有統一接受的SJA分類。然而，回想起來，無論分類如何，絕大多數病例的癥狀持續時間都很短。作者無法分析抗菌藥物預防對培養陰性的真正影響，但所有感染都被歸類為在隨訪檢查中治癒。作者沒有比較各種外科醫生之間的手術技術，作者認為非複雜病例的外科手術是標準手術。治癒沒有標準化的定義。雖然截肢可以治癒感染，但也會導致功能喪失。在這項研究中，作者區分了感染的治癒和關節功能的恢復，儘管只有在兩個變數都滿足時才考慮成功的結果。最後，患者隨訪檢查的時間差異很大，其中四分之三的患者在手術後5個月內進行了檢查。因此，作者的結果可能被高估了。儘管如此，作者還是預計失敗的患者會被轉介到作者的中心。作為這項研究的結果，作者在門診診所為膿毒症SJA患者提供了每個方案的定期和結構化隨訪檢查。

結論

總之，作者的回顧性單中心分析顯示，化膿性SJA患者通常比較大關節的化膿性關節炎患者更年輕，更健康。 最常見的發病機制是外傷性接種金黃色葡萄球菌，β-溶血性鏈球菌或創傷後的巴斯德氏菌。 非複雜病例成功治療，不超過2次手術干預，中位抗菌治療持續時間為14天。

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