腹腔鏡供腎切除術前MDCT對潛在活腎供體的評估：移植外科醫生想知道什麼？

概要

由於腹腔鏡供體腎切除術（LDN）為供體提供了若干優勢，例如較少的術後疼痛，較少的美容問題和較快的恢復時間，與開放性腎切除術相比，LDN的全球趨勢正在增加。全面的LDN前供者評估包括評估腎臟形態，包括骨盆 - 腎盞和血管系統。除捐贈者選擇外，對區域解剖結構的評估可以進行精確的手術計劃。由於腹腔鏡腎臟採集期間可視化有限，因此對包括腎靜脈解剖結構在內的區域解剖結構進行詳細的移植前評估至關重要。 MDCT是潛在腎臟供體的LDN前評估的首選方式。除了適當的掃描方案和後處理方法之外，對放射科醫師在潛在腎臟供體的LDN前MDCT評估期間準確的圖像解釋，對手術技術的詳細了解是必不可少的。本綜述文章描述了LDN之前潛在活腎供體的MDCT評估，重點是掃描方案，後處理方法和圖像解釋。該文特彆強調了LDN前MDCT評估的外科觀點，並闡述了移植外科醫生想要了解的重點。

關鍵詞：腹腔鏡供腎切除術，活體腎供體，MDCT評估

介紹

腎移植仍然是終末期腎病（ESRD）患者最有效的治療方案[1,2,3]。這些透析患者的長期等待時間會對患者的生存產生不利影響並顯著增加治療費用。 [4]腎移植後，5年生存率為70％，而接受透析的類似患者的生存率為30％[5]。屍體腎臟未能滿足ESRD患者對器官日益增長的需求。眾所周知，相關或不相關的活體供體腎同種異體移植物具有比屍體供體移植物更高的移植物存活率[6,7,8]。與屍體來源相比，這導致了活體供腎切除術的增長趨勢。 50年前，第一次成功地從活體捐獻者到同卵雙胞胎的腎臟移植手術。從那時起，活體腎移植已成為ESRD的首選治療選擇。雖然活體腎移植的器官捐獻率是可變的，但它最近已成為西方世界腎臟移植的主要形式。[9,10]

腹腔鏡供腎切除術

最初，LDN通過開放式方法進行，在腰部上方進行手術切口。隨著腹腔鏡技術的進步，腹腔鏡供腎切除術（LDN）於1995年推出。[11]與開放性腎切除術相比，LDN為供體提供了若干優勢，例如較少的術後疼痛，較少的美容問題和較快的恢復時間，這已被認為是最近活體腎臟捐獻率的增加。與開放手術相比，LDN導致住院時間縮短（2-4天與3-7天相比）和早期恢復工作（12-21天與30-60天相比）[12,13,14]。據報道，即使與小切口開放供腎切除術相比，LDN的恢復速度更快，疲勞更少，生活質量也更好[16]。

標準的LDN方法包括四個小的（1-1.5厘米）腹腔鏡埠 - 首先是臍部的超外側，第二個是沿鎖骨中線（劍突和臍中間），第三個是直肌外側（中途）在臍和髂嵴之間，第四個沿腋中線（高於髂嵴）。可視化攝像機位於臍周埠，操作儀器通過其他三個埠操作。一個4-5厘米的恥骨上切口用於腎臟的取出[圖1]。

圖1

在腹腔鏡供體腎切除術（LDN）之前的術前照片顯示在腹壁前方的腹腔鏡埠位置。 總共有四個埠 - 首先在可視化攝像機的臍周位置（標記為1），以及操作儀器的其他三個埠（標記為2,3和4）。 除此之外，在臍上區域放置一個小的橫切口以取出腎臟（*）

在執行LDN時，與右側相比，由於其較長的蒂，外科醫生通常優選左腎。 腎切除的重要夾緊部位包括近端腎動脈（靠近主動脈），腎靜脈（主動脈前），性腺動脈（靠近主動脈），性腺靜脈和輸尿管（下方「金三角」）。 放射科醫師了解和了解這些位置非常重要，以便評估移植前成像研究中的相應區域[圖2]。

圖2（A和B）

線圖（A）和相應的術中照片（B）顯示左腎血管蒂;在LDN程序期間。腎臟，性腺和腎上腺血管和左輸尿管的夾緊部位在A中示出。[LRV：左腎靜脈，LAV：左腎上腺靜脈，LV：Ligated腰靜脈]。根據CT圖像旋轉腹腔鏡圖像以進行比較

在LDN中進行移植前捐獻者評估

根據阿姆斯特丹論壇關於活腎捐贈者護理的共識聲明，所有潛在捐贈者都應在腎臟採集手術前進行某些標準測試。[17,18]捐獻者安全是活體器官移植計劃的主要目標。未來的捐贈者必須接受有關器官捐贈的程序和未來風險的教育。除了詳細的臨床病史和檢查外，還包括血液和尿液檢查，包括腎功能檢查，心電圖，血清前列腺特異性抗原或乳房X光檢查和胸片（如果有指示，高解析度CT）。隨後，通過成像研究進行腎臟和腎血管的解剖學評估。

與開放式方法相比，LDN與有限的術中可見性相關。腎臟的後部和上部內側方面缺乏可視化。因此，這些患者需要全面的術前評估，最初包括根據形態和功能評估腎臟狀態，這將決定捐獻的適合度。隨後，詳細評估區域解剖結構以確定精確的手術方法。與開放手術不同，腹腔鏡外科醫生需要有關靜脈解剖的詳細信息，因為靜脈出血是一種潛在的嚴重併發症，可能需要將LDN轉換為開放性腎切除術。最佳的移植前成像檢查對於避免供體併發症和確保良好的受體移植功能至關重要。除了最佳的掃描採集，後處理和圖像解釋外，對LDN過程中關鍵步驟的手術技術的了解和理解對於放射科醫師進行準確的移植前評估至關重要。[19,20]

成像選項，診斷準確性和工作流程

雖然結合評估腎臟和腎血管系統是可行的多探測器CT血管造影（MDCTA），對比增強MR血管造影（CE-MRA）和數字減影血管造影（DSA），MDCTA是術前評估的選擇方式。活體腎臟供者[21,22,23,24] MDCT使用4-64行掃描儀顯示95-100％的診斷準確度，並且由於其更高的空間解析度和更快的採集而優於MRI。 MDCT可以檢測輔助動脈，腎動脈早期分支和腎靜脈異常，準確率分別為89-97％，93-97％和96-100％[24]。 MDCTA，包括動脈和靜脈期圖像和延遲的尿路圖像，在一項研究中提供了對腎臟供體的微創和準確評估。

MR血管造影是活體腎臟供體術前評估的另一個重要方式，其另外的優點是避免電離輻射和潛在的腎毒性碘化造影劑。腎臟MR血管造影顯示，動脈異常評估的敏感性為89％，特異性為94％，準確度為91％，敏感性為98.3％，特異性為100％，靜脈異常的準確度為98.4％[ 25]然而，這些結果並不一致，一些研究報告MRI與CT相比表現不佳，主要是評估腎靜脈系統[26,27]。

由於作者醫院的腎移植量很大，MDCT被廣泛認為是所有移植前檢查的「成像主力」和「一站式服務」，並被列為腎移植的一攬子計劃。多普勒，CE-MRA和DSA僅在特定情況下由於特定原因而完成。如果供體腎臟顯示單側或雙側實質改變，則進行腎臟閃爍掃描以鑒別腎功能差異。捐獻腎臟的相對功能應小於55％。

腎臟MDCT血管造影方案

本文基於2010年5月至2014年5月期間進行的移植前MDCT檢查研究，共涉及3200名患者。其中，520名患者隨後患有LDN並形成相關性的基礎。

在Siemens Sensation-64掃描儀或Toshiba Aquillion 64切片MDCT掃描儀上掃描病例。作者的MDCT協議包括一個非增強掃描，主要有助於檢測腎結石，並作為診斷異常增強病灶的基線。使用推注跟蹤方法獲取動脈或皮質 - 髓質相位掃描，從對比劑注射開始起大約24-48秒的掃描延遲。顱尾覆蓋範圍從膈膜的圓頂延伸到恥骨聯合。隨後，在大約70秒的掃描延遲之後進行靜脈或腎臟相位採集。動脈和靜脈相掃描可用於描繪包括血管系統在內的區域解剖結構。在5-15分鐘的間隔後進行延遲或腎盂造影相位掃描，患者處於俯卧位以確保最佳輸尿管充盈[表1]。這對於骨盆 - 腎盂系統和輸尿管的形態學評估是有用的。

表格1

用於移植前活腎供體評估的腎血管造影研究中的數據採集和後處理的掃描參數;使用64層MDCT掃描儀

存在掃描協議的若干修改，因此，協議通常在中心之間變化。研究報道了分裂推注技術的實用性，該技術可同時產生腎臟造影和腎盂造影階段，以減少輻射劑量。[28,29]為了進一步降低輻射劑量，Sahani等人。雖然有更多的圖像雜訊，但已經使用低千伏峰（100 kVp）設置進行MDCT血管造影並報告了可接受的診斷質量。[30]儘管圖像看起來不是很漂亮且3D後處理是次優的，但是低輻射協議始終提供所需的診斷信息，應該在臨床實踐中予以鼓勵。如果供體無癥狀並且沒有任何重要的臨床病史，作者評估潛在腎臟供體的方案仍然是標準化的。作者尚未在動脈和靜脈期使用低劑量方案，主要是由於對靜脈的次優評估。作者的四階段方案提供15-25 mSv的近似輻射劑量，這是可以接受的。

MDCT腎血管造影中的後處理

在掃描獲取之後，使用重疊為0.5mm的1mm厚圖像在專用工作站上執行後處理。使用GE-Centricity系統的圖像在Leonardo，Siemens Medical Solutions工作站或Osirix 64位平台上處理圖像。後處理選項包括多平面重組（MPR）技術，以生成3mm厚度的軸向，冠狀和矢狀圖像，用於整體圖像解釋，包括腎形態和區域解剖學評估。專用成像平面用於為每個腎及其血管生成MPR圖像。彎曲平面重建（CPR）圖像允許彎曲的重建平面並在單個圖像中顯示雙側腎血管[圖3]。

圖3（A-F）

CT血管造影 - 橫向最大強度投影（MIP）圖像，顯示右腎（A）和左腎（B）的專用重建平面以及由此產生的相應的多平面重新格式化（MPR）冠狀圖像（D和E）。圖C顯示了具有彎曲重建平面的橫向CTA-MIP圖像，並且得到的冠狀圖像（F）顯示單個圖像中的雙側腎動脈

最大強度投影（MIP）是一種體積渲染方法，其中最亮的母音被投影到3D圖像中。體繪製技術（VRT）是另一種顯示數據的處理方法，無需將衰減值分類為嚴格的「全部或全部」類別。 MIP圖像由於其對比密度的固有敏感性而在描繪更精細的腎內血管時是優選的，而VRT圖像由於其優異的三維深度感知而優選用於描繪複雜的靜脈解剖結構[圖4]。與VRT相比，血管壁鈣化在MIP中更大程度地干擾可視化，因此導致狹窄過度估計的趨勢。[31]由於VRT涉及更多的用戶交互，因此很容易受到觀察者間的差異。圖像質量和處理時間取決於用戶的經驗和專業知識。然而，MIP使用簡單，並且在最終圖像方面的可變性較小。[32]

圖4（A-D）

MDCT腎血管造影 - 冠狀最大強度投影（MIP）和體積渲染技術（VRT）圖像進行比較。 MIP圖像（A和B）更好地描繪了小的動脈分支，因此優於VRT圖像（C和D）以顯示腎門分支模式。 VRT圖像提供了卓越的三維深度感知，因此優於MIP圖像來描繪複雜的靜脈解剖結構

所有病例均進行了前瞻性評估，並且在LDN之前將測量表的適當報告傳達給手術醫生。對成像術中相關性進行定期審查和討論。本文所包括的患者由一位放射科醫師進行評估，他在腹部CT和CT血管造影研究方面有超過10年的經驗。

影像學發現及對腎臟採集決策的影響

通用規則

由於供體安全性對於活體供體移植計劃至關重要，因此供體必須保留一個正常腎臟。如果一個腎臟表現出輕度改變的形態，應該採集改變的腎臟。如果結石小於4mm並且沒有阻塞的臨床病史，則腎結石的存在不是禁忌症。如果結石超過5mm或存在多個結石，則可以在去除結石並進行代謝分析後使用腎臟。小（小於5毫米），單純的實質囊腫和血管平滑肌脂肪瘤不構成禁忌症，而較大和簡單的囊腫需要切除。[20,33]

如果兩個腎臟都顯示出正常的形態，那麼外科醫生通常更喜歡腎臟的血管解剖結構較少。左腎通常優選用於LDN，因為其較長的血管蒂和採集手術中的技術容易性。輔助動脈的存在增加了供體和受體外科手術的手術時間和複雜性，導致動脈血栓形成的風險。可以安全地處死小口徑輔助上極性腎動脈，而不會對腎實質造成任何缺血。在手術中，外科醫生可以在切斷動脈之前暫時夾住極地腎動脈以評估其實質供應。根據粗略估計，當切口或血栓形成小口徑極地腎動脈（

根據美國羅切斯特市Mayo診所[35]進行的一項研究，該研究涉及1956名潛在的腎臟供者，75％的CT血管造影無影像學異常。在0.5％（n = 10）的潛在供體中發現構成腎臟採集的絕對禁忌症的異常，包括多囊腎病，單發或馬蹄腎和骨盆腎。其餘為相對禁忌症，24％（n = 478）潛在捐獻者報告。在總共27％（n = 132）中，放射學異常是供體排斥的主要原因。在這些患者中，腎結石（39％）是最常見的放射學異常，其次是實質異常（29％）和腎動脈異常（27％）。

腎動脈解剖和變異

報告CT血管造影研究的術語應該標準化。當一條腎動脈在尺寸方面佔優勢時，則將其標記為主要腎動脈並將其他腎動脈標記為輔助腎動脈是合適的。如果動脈的大小相似，最好使用術語上下腎動脈[圖5]。附屬腎動脈在其來自主動脈後的過程中可分為肺門，極性或囊狀[圖6]。輔助性腎極動脈也可能來自髂動脈，上腸系膜上，下腸系膜，腹腔，中結腸，腰椎，性腺，中骶動脈，甚至是對側腎動脈。[36]在厚MIP或VRT圖像上可能看不到這些小極性動脈，需要檢查工作站上的薄截面軸向圖像。[20]

圖5

MDCT腎血管造影顯示右腎中圖A中的三個腎動脈（冠狀MIP圖像）和B組中的兩個腎動脈（冠狀VRT圖像，不同患者）。 當其中一條動脈在口徑方面佔主導地位時，它被標記為主要腎動脈並且作為輔助腎動脈休息，如圖A（箭頭）所示。 當腎動脈大小相似時，它們被標記為上腎動脈和下腎動脈，如圖B所示（箭頭）

圖6（A-D）

（A）線圖和（B）相應的CTA-冠狀圖像，以顯示血管過程中的腎動脈類型（箭頭） - 門（C）極和（D）囊

在多個腎動脈的情況下，重要的是提到動脈間距離，因為緊密定位的腎動脈仍允許與受體髂動脈的單個吻合部位。 如果腎動脈起源分開，外科醫生需要在受體髂動脈中形成兩個獨立的吻合部位，從而增加潛在併發症的風險[圖7]。

圖7（A-C）

（A）MDCT腎血管造影 - VRT冠狀圖像（B）顯示右側有兩條腎動脈，左側有三條腎動脈，動脈間距可變。如果供體動脈緊密分離，可以進行端側血管吻合術（C）如果供體動脈分開，供體動脈之間的端側血管吻合是不可能的，並且接受髂動脈進行雙動脈吻合術動脈

根據管腔直徑和內膜斑塊的存在精確評估近端腎動脈是移植前檢查的重要組成部分。 「真橫」平面是精確測量所必需的。吻合部位的供體和受體動脈的管腔口徑不應該是不一致的。在移植手術期間，至少3 mm的管腔直徑是必要的，以創建一個安全的吻合部位，這應該沒有任何動脈粥樣硬化疾病。鈣化斑塊的存在阻止了夾緊期間完全的腔閉塞，並且可能導致腎動脈或主動脈中的內膜損傷和隨後的出血。因此，重要的是區分鈣化斑塊和軟斑塊，並在外科手術之前提醒外科醫生確定夾具放置的確切位置。雙側腎動脈粥樣硬化或纖維肌肉發育不良的存在是腎臟捐贈的絕對禁忌症。在患有單側腎動脈粥樣硬化斑塊的患者中，可以採集患側，然後進行動脈內膜切除術或切除受影響的節段。對於單側纖維肌肉發育不良的患者，可以採集受影響的腎臟，並且應該用生物或合成移植物替換受影響的部分。[20]

腎動脈系統 - 血管蒂的評價

動脈血管蒂的精確描繪是移植前成像檢查的最重要方面之一。在LDN期間，可用的手術窗口需要最小10mm的動脈蒂長度。重要的是沿著主動脈定位腎動脈口並沿著動脈路徑一直到第一節段分支。從竇口到第一節段分支的腎動脈長度構成每側的動脈蒂長度[圖8]。另一個重要的考慮因素是右腎動脈分叉部位與IVC的關係。由於右腎動脈是IVC後唯一的動脈結構，因此需要在LDN期間收縮IVC以夾住右腎動脈[圖9]。在LDN期間，逆行區是一個難以工作的區域;因此，在移植前成像檢查中應明確確定右腎動脈第一節段相對於IVC的確切位置。

圖8（A-C）

線圖和相應的MDCTA - 右腎（R）和左腎（L）的冠狀MIP圖像顯示評估動脈血管蒂的測量技術[（A）從右腎動脈起點到右側第一分支部位的距離 腎動脈（B）從右側外側緣IVC到右腎動脈第一分支部位的距離（C）從左腎動脈起點到左腎動脈第一分支部位的距離

圖9

線圖和相應的MDCTA - 右腎（R）的冠狀MIP圖像顯示右腎動脈蒂與IVC [（A）從右腎動脈起源到右腎動脈第一分支部位的距離的解剖關係（B） ）從IVC右側緣到右腎動脈第一分支部位的距離（箭頭）（C）從左腎動脈起點到左腎動脈第一分支部位的距離，IVC：下腔靜脈，Ao： Aorta，RK：右腎]

腎靜脈解剖和變異

右腎靜脈通常很短並且在排入IVC之前顯示略微傾斜的過程。右腎靜脈通常在病程中沒有顯示出明顯的變化。另一方面，左腎靜脈較長並且通常顯示水平的主動脈前路[圖10]。並非罕見的是，當左腎靜脈遵循斜向過程並形成尾部環時，左腎靜脈顯示出逆行主動脈過程[圖11]。這種尾部環通常在排入IVC之前跨越一個或兩個椎骨節段。

圖10（A-C）

（A）線圖和（B）相應的MDCTA橫向和（C）冠狀圖像，顯示左腎靜脈的常見主動脈前病程。 主動脈前左腎靜脈通常有水平線（箭頭）

圖11（A-C）

（A）線圖和（B）相應的MDCTA橫向和（C）冠狀圖像，顯示左腎靜脈的逆行主動脈病程。 逆行主動脈左腎靜脈通常具有傾斜的路線，具有突出的尾部環（箭頭）

腎靜脈系統 - 血管蒂的評價

與動脈蒂相似，靜脈血管蒂的描繪也是移植前成像檢查的一個組成部分。 在LDN期間，可用的手術窗口需要最小10mm的靜脈蒂長度。 重要的是將腎靜脈的插入部位定位到IVC中，然後跟隨腎靜脈直到第一靜脈匯合部位（朝向IVC）。 從插入部位到IVC到靜脈匯合部位的腎靜脈長度構成每側的靜脈血管蒂長度[圖12]。

圖12（A-C）

線圖和相應的MDCTA - 右腎（R）和左腎（L）的冠狀和橫向MIP圖像顯示評估靜脈血管蒂的測量技術[（A）從右腎靜脈的最後匯合到插入部位的距離從左腎靜脈的最後匯合到插入部位的IVC（B）距離從左腎靜脈的最後匯合到主動脈的左側邊緣的IVC（C）距離]

腎靜脈重複在右側更常見，多達15％的潛在腎臟供者報告[37]。術前診斷和插入部位定位到IVC是很重要的。兩個靜脈乾的插入部位的分離可以顯示圓周以及顱尾分離[圖13]。這些信息應該傳達給手術醫生，因為在IVC修復期間，沒有顱尾分離的周向分離可能會造成困難。

圖13（A和B）

線圖顯示右腎靜脈重複的潛在腎供體評估。 （A）顯示右腎靜脈干以相同的水平插入IVC，僅有圓周分離。 （B）顯示右側顱靜脈干進入不同水平的IVC並伴有顱尾分離[IVC：Inferior Vena Cava，Ao：Aorta]。前一種情況使靜脈蒂與IVC分離更加困難

當其中一個靜脈干是前主動脈而另一個是後主動脈並且該結構稱為環主動脈時，也可見左腎靜脈重複。在腎靜脈重複的患者中，重要的是測量近端節段中靜脈的精確管腔口徑。如果這些靜脈的口徑之間存在顯著差異，或者如果其中一個靜脈非常小，那麼外科醫生甚至可能決定完全結紮較小的靜脈，而對移植的腎臟沒有任何重大風險。

靜脈支流和通訊

準確的術前評估腎靜脈支流對於避免LDN期間的出血性併發症是重要的。應該報告超過5毫米的所有引流靜脈，因為外科醫生可能需要使用外科釘或塑料夾而不是燒灼這些較大的支流。關於這些腎靜脈通氣的術前信息對於腹腔鏡外科醫生的手術計劃和盡量減少術中靜脈出血至關重要。

腎上腺靜脈，性腺靜脈和腹膜後靜脈可分別在30％，7％和3％的病例中排入右腎靜脈。[20]除此之外，右腎靜脈通常不具有任何主要支流，因此在腎臟的腎臟採集期間不構成任何問題。即使在患有盆腔靜脈曲張的患者中，也可以看到擴張的性腺靜脈引流至IVC [圖14]。

圖14（A和B）

（A）MDCT腎血管造影 - 冠狀和（B）矢狀MPR圖像顯示右側大的右側盆腔靜脈曲張（*）伴有擴張的右性腺靜脈，其排入IVC（箭頭）。 [RGV：右性腺靜脈，RRV：右腎靜脈，RK：右腎，IVC：下腔靜脈，Ao：主動脈]

相反，左腎靜脈沿其整個圓周顯示主要支流[圖15]。腎上腺靜脈沿上部方向排入左側近腎靜脈，而性腺靜脈沿腎上腺靜脈側面的下方排出[圖16]。包括腰靜脈的腹膜後靜脈沿其後部與左腎靜脈的近端部分連通[圖17]。不同尋常的是，突出的靜脈側支可能與左腎靜脈相通，需要在手術過程中進行結紮[圖18]。這些通信靜脈可能顯示出顯著的變化和複雜的解剖結構，有時只能使用後處理工具在CT工作站上描繪，並且可能無法在膠片上進行最佳說明。[19,36]

圖15

具有位置坐標（前，後，上和下）的線圖顯示左腎靜脈的周長及其通信。 左腎靜脈沿其圓周顯示多種通信，具有多種不同的解剖模式。 最常見的左腎上腺靜脈沿著前上方連接左腎靜脈，而性腺靜脈沿下方連接左腎靜脈。 經常看到腰靜脈（後部），上行腰靜脈（後下部）和半靜脈（後上部）

圖16（A和B）

A）MDCT腎血管造影冠狀點陣圖像和（B）相應的腹腔鏡圖像顯示左腎上腺靜脈沿前下方連接左腎靜脈，而性腺靜脈沿下方連接左腎靜脈（箭頭）[LRV：左 腎靜脈，IVC：下腔靜脈

圖17（A和B）

（A）MDCT腎血管造影矢狀點陣圖像和（B）相應的腹腔鏡圖像顯示沿著後方連接左腎靜脈的突出的腰靜脈（箭頭）[LRV：左腎靜脈]

圖18（A-D）

（A和B）MDCT腎血管造影冠狀圖像和（C和D）相應的腹腔鏡圖像顯示明顯的曲折側支靜脈（箭頭）。這是沿著上方（*）排入左腎靜脈並且與左側髂靜脈（未示出）下部連通。靜脈側支與左腎密切相關，需要通過手術解剖。 [LRV：左腎靜脈，LK：左腎]

關於輸尿管動脈供應的外科問題

LDN的初步研究報告術後輸尿管併發症的發生率很高（9.1％），這很可能是由於廣泛的輸尿管切除和導致遠端輸尿管缺血[12,38]。隨後，隨著手術技術的改進， LDN輸尿管併發症的發生率（3％）。主要來自腎和性腺動脈的良好輸尿管分支在穿刺輸尿管外膜之前穿過性腺血管和輸尿管周圍的脂肪組織。在CT研究中可以很好地證明主動脈存在顯著的性腺動脈，應該總是報告。類似地，CT可顯示由主要或輔助腎動脈引起的突出的腎盂 - 輸尿管分支，其為骨盆和輸尿管提供動脈供應[圖19]。沿著這種脂肪組織和輸尿管外膜的手術切除可能會損傷這些更精細的動脈分支並增加缺血性輸尿管併發症的風險。輸尿管血管供應的保留允許在受體手術期間進行輸尿管 - 新膀胱造口術。否則，需要進行腎盂輸尿管吻合術，這是一種難以手術的選擇。輸尿管和性腺靜脈的近距離解剖接近需要得到尊重，這兩種結構應作為「輸尿管 - 性腺靜脈複合體」的組合進行管理，以保持輸尿管血管供應。根據改良技術，在手術過程中應保留「金三角」區域（由腎臟，性腺血管和腎血管蒂的下極所定義）中的脂肪。[39,40]因此，手術切除是避免在這個區域，左側性腺靜脈和輸尿管夾在三角形下方[圖20]。

圖19（A和B）

MDCT腎血管造影 - 冠狀MIP圖像顯示左下極輔助腎動脈突出的腎盂 - 輸尿管分支[（A）中的小箭頭和（B）中突出的左側性腺動脈大箭頭]這些薄的動脈分支常見於CTA和 應該報告，因為它們可能為腎盂和輸尿管提供主要的血管供應

圖20（A-D）

（A）線圖和（B）相應的CTA-冠狀圖像術中（C和D）圖像，顯示由腎的下極，性腺血管和腎血管蒂（金點）限制的「金三角」。保留三角形中的輸尿管周圍脂肪（C中的箭頭），左輸尿管 - 性腺靜脈複合體夾在三角形下方（A中的黑點; D中的箭頭）。 [LA：左腎上腺，LK：左腎，IVC：下腔靜脈，A：主動脈，UB：膀胱]。 [腹腔鏡檢查圖像根據CT圖像旋轉進行比較]

評估手術野中的非血管結構

MDCT的前LDN供體評估包括評估腎門的非血管結構。應報告腎結石，囊腫，腫瘤和異常的存在。報告中應提及肺門和腎周圍脂肪的數量並進行溝通，因為過多的肺門和腎周圍脂肪的存在與手術時間和手術複雜性的增加有關[41]。腎門中存在突出的淋巴管或任何佔位性病變如淋巴管瘤也具有重要的手術意義。對於擴張的腎盂，重要的是區分突出的腎外骨盆和骨盆 - 輸尿管連接處阻塞[圖21]。應檢查延遲的腎盂造影圖像，以尋找骨盆 - 腎盂和輸尿管的解剖結構，包括重複系統的存在和程度。圖像解釋應基本上包括有關區域解剖結構和脾臟和大腸等鄰近結構的細節[圖22]。應報告存在脾腫大和結腸的復腎定位。術前MDCT檢測腸 - 頂葉和腸 - 腸粘連是可行的，應該與手術醫生溝通。[42]手術區域中粘連的存在可能在LDN期間產生困難並且可能需要轉換為開放式方法。該報告還應提及腹壁和腹腔中的任何其他局灶性/瀰漫性異常，這可能對LDN手術具有直接或間接的醫學或手術影響。

圖21（A和B）

（A）MDCT腎血管造影 - 軸向和（B）冠狀圖像顯示圖A中的門淋巴管瘤（*）和圖B中的骨盆 - 輸尿管連接處阻塞（箭頭）。還注意到交叉血管的存在（細箭頭）。 這些非血管發現是MDCT供體評估的重要組成部分

圖22（A和B）

（A）MDCT腎血管造影 - 矢狀點陣圖像和（B）相應的腹腔鏡圖像顯示LDN期間手術區域中的重要相鄰結構。在肺門和腎周圍空間（*）存在過多的脂肪可能會干擾手術切除，應該傳達給腹腔鏡外科醫生[LK：左腎，Sp：脾，St：胃]。 [腹腔鏡檢查圖像根據CT圖像旋轉進行比較]

使用報告清單和測量表

使用MDCT進行全面的移植前捐贈者評估是LDN的一個組成部分。除了適當的掃描協議和最佳後處理方法的使用之外，精確的圖像解釋對於提取期望的術前信息是重要的。在繁忙的臨床實踐中，報告放射科醫師的表現有望通過使用標準化報告清單得到改善。這應該與醫院中流行的手術技術相對應，並且可以基於手術反饋和輸入在該部門中開發。作者在作者醫院使用的「報告清單」在表2中列出。用於活LDP前LDN評估的MDCT報告包括腎形態的詳細描述，包括血管和骨盆 - 腎盞系統。綜合評估還包括表3中提到的腎血管測量的詳細描述。除此之外，報告還給出了區域解剖學的描述，包括相鄰結構的相關細節。

表2

建議的「報告檢查清單」用於圖像解釋和報告MDCT腎血管造影研究，用於潛在腎臟供體的LDN前評估。這樣的報告清單基於腹腔鏡外科醫生的輸入，並且可能因中心而異，具體取決於外科醫生的偏好

表3

MDCT腎血管造影研究中的血管測量綜合報告（樣本報告），用於潛在活體腎臟供體的LDN前評估

結論

最近，LDN作為腎移植計劃中腎臟採集的首選方法正在迅速發展。 MDCT是潛在活體腎臟供體移植前評估的首選方式。 使用適當的掃描協議和後處理方法對於準確的圖像解釋和工作流程效率是必要的。 除放射科醫師的專業知識外，詳細的知識和對手術技術的理解對於在腎移植計劃中實現這些目標至關重要。 外科醫生和放射科醫師之間基於病例的互動式討論與持續的質量監測是確保活體腎臟供體的LDN前MDCT評估的準確性和有效性的關鍵。 在這種微創外科手術時代，這種方法將確保來自LDN前MDCT掃描的相關信息量最大化。

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