李濟仁、張舜華辨驗集治痹證經粹

中醫診斷的痹證與現代醫學的風濕性疾病內涵基本一致，是一組以疼痛為主要癥狀，病變累及骨、肌肉、關節、皮膚、血管等組織的疾病。目前，西醫對此類疾病的治療有一定的局限性，療效也不是很確切，中醫藥治療痹證具有悠久的經驗積累和較明顯的效果，故風濕病也被認為是中醫藥治療的優勢病種之一。

國醫大師李濟仁及國家級非物質文化遺產「張一帖醫學」傳承人張舜華教授，行醫皆 60 余載，他們在內科、婦科、兒科等眾多疑難雜病的臨床治療上經驗頗豐，尤擅痹證等頑疾的治療。兩位教授對於痹症的認識和治療方法基本上是一致的，遣方用藥常以新安醫理為指導，屢獲良效。筆者作為二老的學術繼承人，長期聆聽教誨，受益匪淺。現將兩位教授對痹證的治療經驗及特點總結如下：

1　痹證的病因病機

痹證的病因始見於《內經》、《素問·論篇》中提出：「風寒濕三氣雜至，合而為痹也。」強調了外邪致病的重要性。二老根據多年的臨床觀察認為，痹證除以上致病因素外，其發病機制還與脾虛外濕易侵、血虛外風易感、陽虛外寒易入、陰虛外熱易犯、正虛外邪易干有關。內風、內寒、內濕、內熱痰濁、瘀血等，亦可留於經絡、停滯關節、閉阻氣血而發痹證。

此外，尚有部分痹證發病時並無外感，如頸椎病、腰椎間盤突出症、骨質疏鬆症、痛風、骨性關節炎、骨質增生症等疾病，多與勞逸失調、飲食失宜、七情所傷、脾胃虛弱、水濕內停，或痰飲內生有關。另外，肝腎不足、筋脈失養，或外傷內瘀使氣滯血瘀，亦可引發本病。李教授認為，痹證可生於內，亦可發於外，如飲食失宜致痹，長期飲酒可致股骨頭無菌性壞死；嗜食動物內臟、肉類、魚蝦類食物等可誘發關節痛，就是很好的例證。張教授認為，不論哪一種類型的痹證，大都有關節肢體腫脹，故都離不開濕邪。濕留肌膚，可見肌膚腫脹疼痛；濕留關節，則腫痛不已；若痰濕瘀久，還可致關節腫脹變形。因此，兩位教授認為痹證病初以邪實為主，病位在肌表；病久以虛實夾雜偏多，病位在經絡；進一步還可累及臟腑，表現為心氣不足、脾胃虛弱，或肝腎虧損、氣血凝滯，或痰瘀互結的病理現象。

同時，李教授還十分重視痹證的病因、病機與絡脈之間的關係，認為風寒濕熱等外邪反覆、夾雜侵犯肢體關節，襲入絡脈，以致絡脈痹阻或絡脈空虛，而招引內邪，即無形之虛邪（血虛生風，陽虛生寒，陰虛生熱）同氣相求，合併侵犯，激發機體反應，從而正邪交爭並用，絡脈瘀阻，引起以下的病理演變：寒、熱諸邪侵入絡脈，填塞阻逆，蘊而為毒。

如葉天士《臨證指南醫案》所謂：「寒入絡脈，氣乘填塞阻逆。」寒毒、熱毒郁滯膠結於絡脈，損害肢節，耗傷機體，同時邪毒為有形之病理產物，亦可阻迫絡道恣行。「毒」可視為外邪（風、寒、濕、熱、毒等六淫時邪）、無形之虛邪、內生之邪（痰、濕、瘀）等的綜合病因病理。毒邪侵襲、潛伏體內，可致臟腑、經絡、營衛、氣血關係失常，引起陰陽偏盛、偏衰而罹病，且常為纏綿難愈。

2　痹證的診斷與分型

對痹證診斷，兩位教授認為痹證的寒、熱、風、濕等具有病因、病理、癥狀屬性等多方面重要意義，其中寒、熱的代表性以及特徵性更為明顯，並可致痰、瘀，可致虛損。對痹證的辨證應從病因入手，辨別標本，著重以寒、熱分證論治。常是以風寒濕熱的偏勝、兼夾、錯雜、轉化為分證依據，分為風濕熱型、風寒濕型、寒熱錯雜型等。

3　痹證的治療

李教授認為，痹證難在短時間內完全治癒，故治療時應以某方為主，大法基本不變，輔葯隨證加減，以體現變中不變、不變中有變的規律，守法守方相當重要，切不可主方、大法變動不休，並針對痹證的每一證型，確定了大法和主方。

治療上，除針對性的治法外，多兼以祛瘀、化痰、通絡、扶正法為主。此外，根據痹症的臨床特點，李教授在國內還提出了治療早、中期類風濕的「寒熱三期新療法」，即：主要針對類風濕早期、活動期的寒性療法（清熱解毒，活血通絡）；針對類風濕早期、緩解期的熱性療法（補益肝腎，溫陽益氣）；對於類風濕中期病情複雜、病勢遷延的患者，採用寒熱並用療法（臟腑、氣血、寒熱並治）。張教授對於痹症的治療，除內治法外喜配合外治法，常用的有巴豆飯敷法、止痛擦劑、熏洗法等，還用一些按摩、針灸等方法。痹病多四肢關節筋脈，外治藥物可直接對病灶發揮舒筋、活血、止痛的作用，且此類葯辛溫香竄，可加強局部氣血活動，又有助於內服藥物作用的發揮。常用的外治法藥物包括：透骨草、川芎、肉桂、附子、川烏、草烏、尋骨風、老鸛草、當歸等。

寒痹：其主症為關節肌膚觸之不溫，疼痛部位較深，喜按打叩擊，關節活動障礙，特點是畏寒，關節疼痛得熱則舒，伴納少便溏，舌淡苔薄，脈沉弦緩。偏風者，惡風，遇風刺痛，疼痛走竄不僅限於骨節間，還在關節周圍肌膚，舌淡苔薄白而干，脈緩；偏濕者，見骨節皮膚酸脹疼痛，疼痛部位以肌肉為主，舌淡苔薄白而膩；單純寒型者，無偏風、偏濕癥狀，而出現一派純寒之象。總的病機為寒凝絡脈、絡脈淤阻、不通則痛。治療以桂枝附子湯為主。偏寒者加巴戟天、補骨脂、仙靈脾、片薑黃等；偏風者用桂枝附子湯合蠲痹湯加減，其中必備川芎、當歸、丹參；偏濕者用桂枝附子湯合防己黃芪湯加細辛、蒼朮、白朮、山藥等。

熱痹：其主症為關節肌肉紅腫熱痛，痛及皮、骨，輕按重按均不可耐，運動障礙，特點是關節疼痛得冷則舒，舌質紅，苔黃厚而干，脈數。偏風者，骨節間似風走竄，病變累及多關節，惡風，汗出，舌質紅，苔薄黃，脈浮數；偏濕者，多見關節腫大，按之劇痛，下肢為甚，活動障礙明顯，舌質嫩紅，苔薄黃厚膩，口渴飲水不多，口黏口淡；單純熱型者，無偏風、偏濕癥狀，而出現一派純熱之象。此乃濕熱之邪壅於絡脈，絡脈瘀阻，則見局部紅腫熱痛。治療以自擬清絡飲為主，其組成為苦參、青風藤、黃柏、萆解等，偏熱者多用清絡飲加地骨皮、丹皮、丹參；偏風者加羌活、獨活、防風、川芎；偏濕者加防己、澤瀉等。

頑痹：頑痹是對痹證屢發不愈，形成肢體關節變形，難以屈伸，步履艱難，甚則卧床不起，身體羸弱者之稱。其病機主要為病久痰瘀膠著於絡脈，絡脈不和，則病久難已。李教授對頑痹的治療常從虛、從瘀、從痰辨治，如合併痿證者則痹痿同病，從肝腎論治，用此四法辨治，取效頗佳。

4　用藥經驗

對寒痹的組方，兩位教授認為附子、川烏、草烏是不可缺的，但此三味葯峻猛且有毒性。附子辛溫大熱，有毒，走而不守，性烈力雄，有補火回陽、通經散結之功，善治一切沉寒痼冷之證，為祛散陰寒的首選藥物。川烏、草烏的作用基本相同，均具有明顯的鎮痛和局麻作用。對熱痹的組方，李教授重視應用苦參一葯，認為苦參有清熱燥濕、祛風解毒之良效。以苦參治療痹證，與《聖濟總錄》中治療肌痹之「苦參丸」屬意相近。同時，常配用功擅祛風除濕、舒筋活血、通絡止痛的青風藤諸葯。李教授在痹證治療中，還十分重視引經葯的應用，對痹證起效有很大作用。如上肢疼痛，常用片薑黃、桂枝；下肢疼痛，常用獨活、懷牛膝、宣木瓜、五加皮；腰背疼痛，加川斷、杜仲、狗脊、功勞葉；骨節疼痛，加威靈仙、補骨脂；肌肉疼痛，加雷公藤等。「擇時施治」是李教授治療痹證的又一重要特色。他認為痹證的服藥時間最好在早晨與夜睡前各服 1 次，因痹證患者活動以晨起為甚，其疼痛夜間加劇。晨、晚分服中藥，意在疾病發作前及時截治，有利於藥效的發揮，控制病情發展。同時，注意環境的冷暖，防止外邪侵襲，還應長期進行功能鍛煉，以防關節攣縮、變形，加快功能的恢復。痹證的常用中藥，雷公藤被公認為是有效藥物，有清熱解毒、祛風除濕、消腫止痛的作用。李教授認為，雷公藤對緩解肌肉、經脈疼痛的效果優於骨關節間疼痛。

5　小結

兩位教授根據 60 年的臨床經驗提出：痹證的發病是因正氣不足，外感寒濕熱，或因外傷、勞逸，或因飲食失宜，或七情所傷而致；內風、內寒、內濕、內熱(火)、痰濁、瘀血均可留於經脈、停滯關節、閉阻氣血而發痹證，其既可因外而發，又可因內而病。李教授認為，痹不離濕，痹不離虛，痹不離瘀，痹不離痰，對痹、痿同病從肝腎辨治。對痹證的辨證治療，李教授將痹證臨床分為熱痹、寒痹、頑痹及相應偏風、偏濕六型，辨證精闢，選方準確，用藥靈活，效果獨特。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！