「ACEI「大家」談」ACEI是高血壓合併危險因素患者的優選

《2018中國高血壓防治指南》結合近年來新取得的臨床研究證據，對高血壓的診斷、治療與評估策略進行了全面修訂，提出了多方面新的推薦建議。該指南推薦一般患者血壓目標需控制到140/90 mmHg以下，在能耐受和部分高危及以上的患者可進一步降至<130/80mmHg。

值得注意的是，新指南更加強調了心血管危險分層，再次擴大了高血壓合併危險因素人群的範圍，並指出針對某些高危/極高危高血壓患者收縮壓高於130 mmHg即可積極啟動藥物治療；與單純高血壓患者相比，合併危險因素的高患者血壓達標率更低，高血壓合併危險因素患者需要強效、長效降壓，同時帶來更多心血管獲益。

• 點評專家：

廣州醫科大學附屬第一醫院 何兆初教授

隨著當今生活方式的改變和預期壽命的不斷延長，高血壓患者常伴隨多種危險因素或併發症，導致血壓更難達標、心血管事件和死亡風險升高，其背後重要的病理生理特點表現為RAAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統）-KKS（激肽釋放酶-激肽系統）失衡，這要求我們不僅要降低血壓，重建RAAS-KKS失衡，實現血壓達標，更要降低心血管事件和死亡風險，延長患者的生命。

2019年最新發布的高血壓患者血壓血脂綜合管理中國專家共識指出，高血壓合併危險因素患者應優選長效降壓藥物，以控制24小時血壓，更有效的預防心腦血管併發症發生，血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）類藥物得到了優先推薦。

其中培哚普利半衰期長（＞30 h），強效降壓的同時能夠顯著降低高血壓合併危險因素患者發生心血管事件的風險和全因死亡風險，是此類患者的優選降壓藥物。

當今我國高血壓患病率高，且普遍合併危險因素，這些高血壓患者RAAS激活更明顯，導致整體心血管風險高。

雖然同樣是RAAS抑製劑，但與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）相比，ACEI在降低高血壓患者全因死亡風險方面循證證據更充分，尤其是培哚普利的相關研究，是ACEI類藥物得到優先推薦的重要原因。

觀點

首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 王萍 副主任醫師

研究顯示，超過80%的中國高血壓患者合併危險因素（高齡、糖尿病、吸煙、肥胖等)。

該類患者選擇高血壓的藥物治療方案應遵循以下原則：（1）盡量選擇有強有力證據支持能降低心血管事件的藥物；（2）只有當第一選擇不耐受時才考慮替代藥物。

高血壓管理指南把ACEI和ARB都作為無併發症患者的一線治療藥物。

EUROPA研究和HOPE研究分別證明ACEI能預防冠心病患者或合併多種心血管危險因素患者的心血管事件和死亡，而ARB的臨床試驗數據沒能得出一致的結論。

高血壓患者RAAS活性普遍升高，血管緊張素（Ang）1-7、緩激肽水平降低。

Ang1-7作為抗衡AngⅡ的重要通路，在高血壓合併肥胖條件下活性降低，增加心血管風險，高血壓合併肥胖、糖尿病、左心室肥厚、冠心病患者AngⅡ水平均升高，Ang1-7及緩激肽顯著下降，導致RAAS-KKS失衡，繼而導致血壓難以控制，心血管事件風險升高。

PREFER研究表明培哚普利對合併不同危險因素的人群(糖尿病、老年、吸煙、心血管病史、高脂血症、肥胖)均能強效降壓。

ASCOT研究顯示，培哚普利為基礎的治療降低心血管死亡風險24%；PREAMI研究顯示，培哚普利能降低左心室重構發生率46%；EUROPA研究顯示，培哚普利能降低非致死性心梗風險22%。

在我個人的臨床工作中體會到培哚普利應用起來安全性很好，它自身的多重機制，能夠為患者帶來更多獲益。

註：AngⅡ水平：高血壓合併冠心病患者升高3.66倍，高血壓合併糖尿病患者升高2.56倍；高血壓合併左心室肥厚患者升高1.30倍，高血壓合併肥胖患者升高1.75倍。ARB升高AngⅡ水平，ARB升高Ang(1-7)的作用弱於ACEI，對緩激肽水平無影響

圖1培哚普利重建RAAS-KKS系統平衡

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