BMJ刊登北大學者醫改系列文章：衛生支出GDP佔比從5%增至6.4%，自付費用降至30%以下

近期，北京大學學者在BMJ發表系列文章，分析了我國衛生體制改革的成就和挑戰。

2003年，45%的城市人口和79%的農村人口沒有醫療保險，現金支付占衛生支出的50%以上。衛生籌資、醫療服務和公共衛生方面的困難使得醫療改革迫在眉睫。

2009年，我國政府發表了《關於深化衛生體制改革的意見》，承諾到2020年建立覆蓋全民的、公平、負擔得起、高效的衛生體制。

改革後，衛生總支出從2009年佔國內生產總值（GDP）的5%增長到2017年佔GDP的6.4%。應該住院而未住院的比例大幅下降。

圖1 應該住院而未住院的患者比例

自付費用在2017年下降到衛生總支出的29%，預計到2030年將達到25%。

圖2 個人自付醫療費用和在總費用中所佔比例

基層醫療為所有公民提供基本的公共衛生服務。擴大的公共衛生一攬子計劃旨在將健康教育、非傳染性疾病和精神疾病結合起來，特別關注老年人和農村婦女的健康。

改革改變了公立醫院和初級保健設施的融資模式。實行績效工資制度，重新調整對初級保健醫師的激勵措施，將醫師收入與處方葯收入分開，以期鼓勵更好的優質服務。

為了補償藥品銷售帶來的收入損失，政府增加了醫療服務費和公立醫院補貼。

一項全國範圍的分析顯示，取消藥品加成導致次均診療藥品費用下降了6.5%，例均住院藥品費用下降了9.5%，公立醫院財政補貼從2018年的52億元，增加到2017年的235億元。

隨著支付制度改革的實施，醫院可支配收入年平均增長率從2018年到2012年的19.9%下降到2013年到2017年的11.7%。

為了規範處方，結合加強抗菌藥物管理，防止濫用抗生素，制定了一份基本藥物清單。因此，三級醫院住院患者和門診患者的抗生素處方率均下降。

衛生體制改革十分複雜，對中國等人口眾多的中低收入國家尤其具有挑戰性。雖然系統方法取得進步，推動了改革，但仍存在許多問題，中國衛生體制改革是一個複雜而長期的挑戰。

比如，醫院越來越在中國的醫療衛生體系中仍佔據主導地位，提供差異明顯的服務，也對患者造成了不斷增長的經濟負擔。

圖3 公立醫院收入及增長速度

北京醫藥分開綜合改革

2017年北京市常住人口為2170萬，人均GDP為12.9萬元，但北京市擁有116家三級醫院，醫療資源擁有量超過中國其他城市2016年全市門急診服務中63%來自公立醫院，27.1%來自基層醫療機構，而全國的基層醫療機構提供的門診服務佔比為55.1%，2016年北京市三級醫院的葯佔比為45.1%，高於全國的平均水平38.9%。

而北京市醫藥分開綜合改革最重要的一個產出是促進了患者對門診服務的合理利用，促使部分患者從三級醫院下沉到基層醫療服務機構。

改革實施一年後三級醫院門診患者的數量下降了11.9%，而基層醫療服務機構的的門診患者數量上升了15%，同一時期全國的三級醫院門診量上升了6.1%，基層醫療服務門診量僅增加了1.4%。

圖 4 北京市基層醫療機構門診量間斷時間序列分析（2016-2017）

核磁共振和CT的價格下降，旨在減少公立醫院對大型影像檢查收入的依賴，但公立醫院的逐利機制難以在短期內徹底扭轉，醫院可能會將藥品的成本轉移到其他的服務項目上。

評價發現改革後公立醫院的核磁共振和CT的服務量大幅增加，三級醫院核磁共振的使用量增加了35.7%，二級醫院增加了41.7%，醫院通過提高服務量來彌補由於價格調整帶來的經濟損失。

圖5 門診患者MRI使用率

一個高質量、高效率、運轉良好的衛生系統是改善我國人口健康和轉變為以健康為優先的國家發展模式的組成部分。

這一雄心體現在中國致力於實現2030年健康中國的承諾中，這是一份政治意願聲明，旨在優先考慮人口健康，並是對實現聯合國可持續發展目標的承諾。

總之，自2009年衛生改革以來，經過十年的發展，中國在衛生領域不斷面臨挑戰，需要進一步擴大衛生體制改革，滿足人民日益增長的衛生期望。

來源：[1]Qingyue Meng, et al. China`s encouraging commitment to health. BMJ, 2019, 365: l4178.

[2]Yuan B, Balabanova D, Gao J, Tang S, Guo Y. Strengthening public health services to achieve universal health coverage in China. BMJ, 2019, ;365: l2358.

[3]Meng Q, Mills A, Wang L, Han Q. What can we learn from China』s health system reform?. BMJ, 2019, 365: l2349.

[4]Fang H, Eggleston K, Hanson K, Wu M. Enhancing financial protection under China』s social health insurance to achieve universal health coverage. BMJ,2019, 365:l2378.

[5]Xu J, Jian W, Zhu K, Kwon S, Fang H. Reforming public hospital financing in China: progress and challenges. BMJ, 2019, 365:l4015.

[6]Liu X, Xu J, Yuan B, et al. Containing medical expenditure: lessons from reform of Beijing』s public hospitals. BMJ, 2019, 365: l2369.

[7] He P, Sun Q, Shi L, Meng Q. Rational use of antibiotics in the context of China』s health system reform. BMJ, 2019, 365:l4016.

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