DRGs對臨床營養行業的深刻影響
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DRGs對臨床營養行業的深刻影響
文章來源：營康科技
已授權《中國臨床營養網》轉載
一、為什麼要談DRGs
2018年12月20日，國家醫保局發布《關於申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，時隔半年，2019年6月5日國家醫保局聯合4部門公布《關於印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，其中被提及的30個試點城市及所在省份要按照"頂層設計、模擬測試、實際付費"三步走的總思路確保任務完成，並規定「2020年為模擬運行期，2021年為啟動實際付費期」的改革時間。標誌著DRGs工作正式進入試點執行階段。
大家或許會問，醫改政策那麼多，像醫保局組建、基葯目錄調控、4 7集采、多點執業、鼓勵社會辦醫，處方外流等等，為何會單單選擇DRGs來談對臨床營養行業的影響呢？
原因很簡單，因為DRGs很重要（重要的事說三遍，很重要，很重要，很重要），它將直接影響醫保費用的支出規模。前期出台的4 7、基葯目錄等都是保障DRGs有效落地的基礎要素，而當前絕大多數涉及醫療、醫生和醫藥的改革都是在為醫保改革服務，你說重要不重要？
二、什麼是DRGs
DRGs支付方式本質上是一種按病組打包的定額付費。指在DRGs分組的基礎上（根據病人的臨床診斷、病症、手術、疾病嚴重程度，合併症與併發症及轉歸等因素把病人分入診斷相關組），通過科學的測算制定出每一個組別的付費標準，並以此對醫療機構進行預先支付的一種方法。通過DRGs實現病例「標準化」來實現同組病例統一支付標準。
以膽囊結石為主要診斷入院患者為例，DRGs分組系統首先會把患者病歷分到膽部疾病的MDC（主要疾病分類）大類下。若患者此次住院期間做的是膽囊切除術，那麼，這份病歷會被分到「外科DRGs」類別下；若患者此次住院期間做的是ERCP（經內鏡逆行性胰膽管造影術）治療性操作，那麼，這份病歷就會被分到「非手術室操作DRGs」類別下；若患者此次住院期間只是進行藥物治療，那麼，這份病歷則會被分到「內科DRGs」類別下。接下來，再根據患者是否有合併症、併發症及其他個體特徵再進行細化分類。當然，上面只是形象的描述，實際情況要複雜的多的多的多，目前國家詳細的分類方法和標準還在摸索，並未明確。
三、DRGs對醫療行業的影響是什麼
假設某一疾病組醫保支付標準為10000元，患者自付比例為30%。同一城市有A、B、C三家醫院，根據其醫療效率和成本控制的不同情況，醫保結餘將會差異巨大：
從上圖可以看出：
A院實際費用低於標準，醫院盈收最高，為2000元，根據超出自負，盈餘自留的原則，A院綜合醫療水平最高，符合DRGs性價比要求，是醫保強支付下的受益者。
B院實際費用等於標準，醫院盈收為0，屬於平均水平。
C院實際費用超出標準，盈收為-2000元，患者自負費用高，實際費用也高，屬於醫療質量低於平均水平，在DRGs政策下，將面臨虧損且難以為繼的窘境。
長期以來，我國的醫療支付一直實行的是按項目為主的支付方式。在這種支付方式的激勵下，醫院已經習慣了按照每一個項目作為一個收入來源的管理模式。再加上我國醫療服務價格被嚴重低估，藥品、耗材、檢查檢驗的價格被嚴重高估，導致通過多開藥品、耗材以及檢查檢驗等項目的方式，來實現醫院收入的增加。這種支付方式下，醫院的管理模式是粗放的，成本管控和精細化管理較薄弱。
依託DRGs構建的支付體系，醫院的收入結構將發生巨大變化。原來按項目作為收入來源的醫院管理模式，變為按病組進行打包的定額付費。每一個DRGs病組，都會成為醫院的一個標準化的產品。這將從根本上改變過去的遊戲規則，藥品、耗材、檢查檢驗等項目將不再成為收入來源，而成為成本或費用。這需要對醫院的運營管理模式進行徹底變革。如果不能儘快適應按病組作為產品單元進行精細化成本管控的運營模式，醫院將面臨治得越多，虧得越多的風險，直至被淘汰出局。
四、臨床營養在醫療大環境中的發展處境
1. 快速發展的新興科室
臨床營養這些年的快速發展，首先得益於國家政策的鼓勵與支持。健康中國2030規劃綱要、國民營養計劃（2017-2030）、衛生部《臨床營養科建設與管理指南（試行）》、三甲醫院評審細則、國家衛健委《醫院智慧服務分級評估標準體系（試行）》、《特殊醫學用途配方食品註冊管理辦法》及《特殊醫學用途配方食品臨床應用規範國家標準（討論稿）》等等，客觀上都直接推動了臨床營養行業的快速興起。
臨床營養這些年不管是在專業人員的規模、科室建設的投入、行業交流的頻度以及臨床營養人的主觀感受（請點擊：我的臨床營養態度—83家醫醫院調查結果）等方面均能夠直接體現這種變化。
2. 關注度日益提升的科室
首先是醫院領導。三甲複審檢查、區域臨床營養質控抽查和患者醫療服務滿意度考核，不斷讓醫院領導意識到臨床營養科是醫院等級評審、醫療質量管理、患者滿意度提升方面不可或缺的一環。
其次是臨床科室。腸內營養和MDT觀念的不斷教育、ERAS圍手術期加速康復理念的不斷推廣、腫瘤患者營養共識的不斷建立，以及代謝性疾病患者通過有效營養管理所帶來的可視化效果，都不斷強化臨床營養對臨床治療的正面影響。
再次是患者。隨著臨床營養師面向大眾的廣泛宣傳和教育（電視、廣播、全民營養周、營養義診、營養科普等），也包括臨床醫生的教育，越來越多的患者開始關注醫學營養，意識到醫學營養的價值，營養門診的患者數量也在逐步增多。
最後是企業。隨著特醫食品法規的不斷建立和完善，大量的實力葯企（恆瑞、百洋、力邦、鯤魚等）、營養品公司（雀巢、雅培等）以及老牌腸內營養藥品企業（華瑞、紐迪西亞等）均大舉進入特醫領域，而臨床營養科作為特醫食品的管理科室成為企業爭相接觸的對象。
3. 專業人才急需補充，科室定位尚待明確
伴隨著政策、行業規範、醫院領導、臨床科室、患者和企業的關注和期望，臨床營養科開始逐步走上舞台，走到聚光燈下，每個人都不知道將會上演什麼？但都期待這是一場完美的、不負重託的演出。
機遇千載難逢，能不能抓住，人才是關鍵。
2016年中國營養學會臨床營養分會《中國臨床營養調查白皮書》數據調查顯示（被調查營養師：1069人），目前臨床營養人才結構有以下問題比較突出：1）女性比例明顯偏高，佔到83%；2）年齡普遍偏大，40歲以上佔到45%，結構斷層比較突出；3）職稱問題，具有醫師資格的只佔21%。需要吸引更多充滿激情的、優秀的臨床人才加入臨床營養隊伍（當然，男性多一點更好）。
同時臨床營養科室定位也不清晰，是醫療科室？醫技科室？還是後勤科室？在臨床治療過程中，是獨立執行營養治療？還是臨床協作配合？或只是輔助建議？從《中國臨床營養調查白皮書》調查情況看，定位差異也很大。從實踐反向驗證可以看到一個現象，就是臨床營養科的專業實力對定位影響最大，專業實力越強，科室定位更臨床，更偏醫療或醫技，同時營養治療工作的獨立性也越強，臨床也更加信任。反之，則越弱。當然，不可避免個別醫院由於受醫院領導的意識或歷史原因影響而階段埋沒了臨床營養專業人才的實力，但是金子總會發光的。
所以，未來的定位是什麼，還是掌握在臨床營養同仁們自己手中，專業實力就是手中的劍。
五、DRGs對臨床營養行業的影響
DRGs對臨床營養行業的影響，首先取決於政府，其次取決於醫院院長。
社會對醫療服務需求的增加，導致醫療費用急劇上漲，DRGs實施的目的，就是為了有效地控制醫療費用的快速上漲，減輕由此產生的財政負擔。在醫療這個環節，DRGs就是用最小（或者說相對較小）的投入把患者病治好，實現患者少花錢，患者滿意，醫保少付錢，國家可承受。如果從這個角度思考，我們會發現，「醫院」（不是醫生）將會成為政府醫改的被動執行主體（或者說是被考核、被監督的主體），是夾在中間最難受的對象。
院長現在越來越不好當，要對政府負責、對醫生負責、對患者負責、對自己的職業生涯負責。這種不平衡的三角關係，以前通過多開藥品、耗材、檢查等方式不斷做大收入規模，用更大的收入增長來彌補不可調和的矛盾縫隙，勉強維持著三者（政府、醫生、患者）的平衡，雖然誰都不很爽，但是誰都能忍受。現在有一方（政府）完全忍受不了了（醫保費用增長太快），平衡就被打破了，原有的模式將無法繼續。
在這種新模式下，醫院院長最關心什麼：
1）如何控制（合理壓縮）醫療消費和成本；
2）如何縮短平均住院日；
3）如何提升醫療效率；
這就好理解為何這幾年醫院大量對外剝離以下科室（藥房、檢驗、消毒供應、後勤保障、設備維護等），這些科室有一個共同的特點，就是純粹的成本中心，自身不產生任何收入和利潤，對臨床治療也缺乏直接的積極作用。說直白一點，這些科室對上面3點幾乎沒有貢獻，甚至外包出去效率反而更高，成本更低。
對照臨床營養科，凸顯出很強的借鑒意義。但臨床營養科相比上述科室，最重要的差異（或優勢）是臨床營養治療工作可以對臨床治療產生積極作用和意義（國外大量的臨床研究數據己證明），但現在面臨的最重要的挑戰是臨床營養治療工作到底該由誰來完成？臨床營養科還是臨床醫生？
咱們臨床營養人當然異口同聲的會說「臨床營養科」，但是臨床科室對此是否都認可？答案顯然是未必，因為我們發現一些醫院有的臨床科室會獨立開展營養治療。我們希望臨床營養同仁們能有所警惕，通過以下幾個方面的努力，快速鞏固和促進學科發展：
1）主動開放：臨床營養科的工作離不開臨床科室（因為病人歸臨床管），如果我們不主動，不互動，不和臨床科室建立常態化的工作聯繫和MDT協作，我們就很難介入臨床。哪怕一開始從最簡單的營養宣教和營養評估做起，把結果和臨床共享，也能幫助臨床解決問題。
2）多下臨床：臨床營養工作最重要的價值體現就是要在治療效果上對患者有幫助，臨床營養師一定要多下臨床一線，多接近患者，多積累治療經驗，多提供好的治療方案，通過合理的、經濟的營養治療手段，幫助臨床提升治療效果、縮短住院天數、減少或預防併發症。不下臨床的營養醫生很難成為好醫生。
3）儘快建立臨床營養學科體系和人才培養體系，加強青年營養師的教育與選拔，加大跨學科優秀人才引進。
4）重視臨床營養基礎研究，多以問題為導向，以循證為基礎，多數據，多標準，多實踐，少理念，少依從。
5）多組織跨學科交流，當前好的現象是很多大型營養學術會議，都會邀請跨學科臨床專家參與交流，也非常期待臨床營養同仁能夠走出去，到臨床醫生的舞台上去分享臨床營養的研究進展與工作成果。
六、DRGSs對特醫食品市場的影響
講臨床營養肯定不能不談特醫食品，從臨床營養科室發展以及規範化管理的角度如何看待特醫食品在前期文章中講的很清楚了（請點擊：醫用食品收費模式），今天這裡重點談一下DRGs對特醫食品未來市場格局的影響。
我們通常會將藥品分為四大類：
1. 療效好，價格高：醫保象徵性支持，商保和自費是關鍵。
主要包括進口新葯和部分國產創新葯，如最新的抗腫瘤葯、罕見病用藥等。它們在療效上有明顯的優勢，但往往價格昂貴。醫保支持的只屬於小部分品種或企業，且條件是：要麼大幅降價，要麼企業有特殊公關能力。所以我們看到即使國家帶量採購，大部分葯企也會由於價格因素，選擇不進醫保。
2. 療效好、價格低：醫保的最愛。
主要包括具有明確療效的仿製葯，特別是慢病用藥，如糖尿病、高血壓等用藥。去年的4 7採購，重點針對此類，這類藥品是醫保重點覆蓋的領域。但同類廠家較多，競爭激烈，薄利多銷和成本控制是企業的生存之道。
3. 價格高、療效差：醫院需求和市場機會將不斷萎縮。
最典型的代表，就是輔助用藥。它們是醫保重點清除的對象，且商業保險也不願涉及。在現有醫療體制未發生根本性變化前，還會有階段市場機會，但必將不斷萎縮。
4. 療效差、價格低：重點淘汰對象。
包括現有醫保目錄中，因為療效、安全性問題逐步被臨床淘汰的品種，以及大部分中藥品種。這些品種，大多是存量品種，將逐步被醫院市場淘汰，這是醫藥行業發展的必然趨勢。
那特醫食品到底算上面的哪一類呢？
目前市場上有兩種不同的聲音，一種說特醫食品本質上是食品，連藥品都不如，最多參考輔助用藥管理。另一種說特醫食品對患者治療過程很重要，營養治療本身是臨床治療不可分割的組成部分，應該進醫保。
特醫食品將來到底是進醫保？還是自費？
我們認為，特醫食品不屬於上面4類藥品中的任何一類，因為它真的有特殊性。也正是因為特醫食品的特殊定位，國家才會在藥品和保健品之外，單設特醫食品這一獨立品類，進行差異化管理。
未來特醫食品也將會因為他的特殊定位，出現雙重支付模式，即醫保與自費將同時存在。這兩種支付模式的本質區別是在臨床治療過程中，特醫食品是否具有不可替代性。
如果腸內高營養治療針對某些患者不可替代（比如：食管切除術後），且同時符合醫保所要求的臨床指征，這部分將可以通過醫保報銷。這裡所指的納入醫保將來很可能不是指某個廠家的產品進入醫保，而是針對腸內高營養支持治療這個收費項目納入醫保，至於腸內高營養支持治療用什麼產品，是由醫生來選擇。但考慮DRGs的影響，將來醫院一定會在保證安全和效果的前提下，優先採購價格實惠的產品，這會對目前國內特醫食品的定價產生重大影響。目前國內特醫食品在某些地區或醫院的銷售價格虛高嚴重，將來一定會通過產品招標的方式全面洗牌。
如果特醫食品針對某些患者具備可替代性（比如：糖尿病、腎病等），則這些特醫食品的使用將會是自費支付（商業保險會涉及），而這部分的特醫食品會佔大多數。
基於上面支付模式的分析，DRGs對特醫食品的市場將會產生如下影響：
1. 特醫食品在醫院內的使用量將會不斷受限（不管是通過腸內高營養支持的醫保使用，還是自費使用），空間有限。特醫食品的品牌影響力與價格因素將是佔領院內市場的關鍵。雖然醫院市場競爭激烈，利潤壓縮嚴重，但大型公立三甲醫院仍然是建立患者對特醫食品品牌認知的最佳場景，所有特醫企業都必將全力以赴爭奪。
2. 受DRGs影響，在不滿足醫保指征，但患者又確有需要的情況下，處方外流將會成為可選擇的路徑。
3. 受DRGs影響，患者住院天數將會明顯壓縮，院內使用特醫食品的時間周期也同樣被明顯壓縮。院外康復市場將會成為特醫食品銷售的重要戰場。如何精準的聯接患者，如何高效的做好患者院外營養服務和專業隨訪將會顯得非常重要，這也必將促使特醫食品企業與營養專業化服務企業開展深度的合作（類似目前腫瘤葯企與腫瘤數據服務企業的合作模式），充分發揮資源優勢，推動特醫食品在院外市場的持續規模增長。
4. 特醫食品的使用與慢性病管理關係密切，而針對慢性病的DRGs支付額度比例是較低的，將來大型公立醫院更傾向於收治與其自身醫療能力相匹配的病種，而慢性病將會通過分級診療的方式下沉，所以醫聯體內醫院、基層醫院也將會成為特醫食品企業的必爭之地（當然，前期的醫生教育也會有一個過程）。
通過分析，我們不難發現，特醫食品的市場拓展相比藥品可能更加複雜，難度和挑戰更大，更需要耐心。在當前，不僅要解決患者的營養觀念問題，還要解決醫生的營養觀念問題；不僅要解決公立醫院的進院和品牌建立問題，還要面對醫院收費路徑不暢的問題；不僅要努力完成院內的銷售上量，養活團隊，還要努力挖掘院外市場機會，不斷服務患者並形成持續銷售的能力。特醫食品的生產和註冊，只是萬里長征的第一步，後面比拼的一定是實力（資金和團隊）、格局（合作和共贏）和差異化服務的能力。
DRGs試點剛剛開推開，距離全國鋪開執行還有幾年的窗口時間，臨床營養任重道遠，時不我待！
《中國臨床營養網》編輯部
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