作者在兒科患者中使用機器人輔助腹腔鏡手術的經驗：來自土耳其的第一個病例系列

概要

目的

機器人手術是微創手術的主要治療選擇，並且在兒科人群中也越來越受歡迎。在這篇文章中，作者報道了作者在兒科人群中進行機器人輔助腹腔鏡手術的病例系列。

材料與方法

作者回顧性分析了2014年5月至2016年10月期間接受機器人輔助手術的29名連續兒科患者。評估患者人口統計學，住院時間，估計失血量，機器人時間以及手術和圍手術期間以及術後併發症的總體情況。

結果

共有24例輸尿管單位（18例），1例1-5膀胱輸尿管反流，13例女性和5例男性，1例男性膀胱輸尿管狹窄，均行機器人輔助腹腔鏡輸尿管再植術（RALUR）。所有患者術後均完全消退。6例輸尿管腎盂交界處梗阻患者行機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術（RALP）。所有患者術後均完全消退。完全體內機器人輔助腹腔鏡增強膀胱成形術（RLAIC）應用於兩名神經源性膀胱患者。在隨訪的第一個月，癥狀和術前腎積水得到了消退。機器人輔助腹腔鏡複位膀胱成形術（RALRC）在14歲男孩中進行，患有膀胱憩室和複發性尿路感染。最後一例是11歲女性腎功能不全的患者。她患有複發性尿路感染，並接受機器人輔助腹腔鏡腎切除術（RALN）治療。

結論

機器人輔助腹腔鏡手術在兒科人群中安全有效。雖然開放手術仍然是許多兒科疾病的金標準，但機器人輔助腹腔鏡檢查的固有重建優勢有機會改變這種觀點。

關鍵詞：增強迴腸成形術，兒童腎盂成形術，腎切除術，小兒機器人手術，輸尿管再植術

介紹

機器人手術在微創手術治療中處於領先地位。它在兒科年齡組中的使用正在增加。[1]所有手術治療方案都更難以執行，因為它們是在狹窄區域內實現的。機器人輔助腹腔鏡手術具有一些功能，可以促進手術的工作，具有運動縮放，更高的光學放大率，立體視覺，增加儀器掌握和震顫過濾等優點。[2]

在兒童時期，幾乎所有手術治療都可以作為機器人輔助手術進行，但最常見的是機器人輔助腎盂成形術。這種外科手術類似於任何其他腹腔鏡手術。[3]兒科泌尿科醫生在開始進行機器人手術時通常更喜歡腎盂成形術。輸尿管再植術也是一種適用於機器人入路的適用於手術的重建手術。[4]增強的迴腸成形術是一種複雜的重建手術，手術時間較長，因此如果有經驗的手進行指定的病例，應該是優選的。使用腹腔鏡方法而不是採用機器人手術可以很好地實現腎臟切除術等非重建手術。[5]

在這項研究中，作者報告了一系列兒科患者的機器人輔助腹腔鏡手術。

材料與方法

2014年5月至2016年10月，在獲得我院倫理委員會批准後，共有110名患者使用達芬奇SI機器人手術系統進行了機器人手術。使用用於成人的8毫米da vinci SI機器人手術系統埠進行手術。在手術期間使用的光學儀器具有用於成人的鏡片，其基於所執行的手術類型提供0°和30°視角。僅選擇了在兒科患者中實現的機器人手術的情況。共有29名患者接受了機器人輔助腎盂成形術（n = 6），輸尿管再植術（n = 19），增強性膀胱成形術（n = 2），複位膀胱成形術（n = 1）和單純腎切除術（n = 1） ）被納入研究。所有手術均由經過腹腔手術的單一外科醫生在開放式兒科手術和成人機器人重建手術中進行。記錄手術指征，術前和術後放射線照片，失血量，併發症和住院時間。

術前使用DMSA（/二巰基丁二酸）掃描，超聲（US）和排尿性膀胱尿道造影（VCUG）評估膀胱輸尿管反流（VUR）患者。美國和VCUG在術後1個月和3個月進行。手術成功的定義是沒有任何VCUG反流的證據，也沒有任何發熱性泌尿系統感染。

輸尿管膀胱和輸尿管腎盂梗阻患者的手術指征是在美國連續檢查中存在進行性腎積水，並且在有癥狀患者中利尿腎掃描檢測到異常發現。手術後，美國在第1個月和第3個月進行，MAG-3在第3個月進行。手術成功定義為腎積水等級的回歸，以及在MAG-3腎掃描中檢測到的放射性藥物物質的半衰期的歸一化。

患有神經源性膀胱和膀胱憩室的患者在術前使用視頻動力學和美國進行評估，並且在需要DMSA掃描的情況下進行評估。在術後手術中，使用視頻動力學評估來控制膀胱容量和膀胱輪廓。在接受增強性淋巴結成形術的患者中，在1個月時獲得了膀胱造影，在進行了減少膀胱成形術的患者中，在7天時獲得了膀胱造影。同時，使用US將腎積水的程度降低控制在1,3和12個月。術前計算機斷層掃描和DMSA掃描適用於接受單純腎切除術的患者。

統計分析

作者的研究回顧性分析了機器人輔助腹腔鏡手術的手術結果，並且由於缺乏需要統計分析的數據組，因此無法進行任何統計分析。

結果

對於18例膀胱輸尿管返流患者應用膀胱外輔助輸尿管再植術（RALUR），其中1例輸尿管膀胱連接阻塞（UVJO）符合Casale等[6]建議的方法。（圖1）。患者年齡中位數為6.8（2-16）歲。13名女性和6名男性患者的1-5級VUR。RALUR共進行了24次輸尿管單位，包括5名患者實現的雙側RALUR。患有1級反流的患者在對側輸尿管上也有5級反流。經歷過VUR指征的手術患者以前接受過觀察等待，持續抗生素治療或輸注帶血栓。5級VUR患者也接受了切除輸尿管錐形手術。術後1天取出尿道導管和硅排出物，術後第2天出院。除術後第4天應用疼痛的患者外，未觀察到任何術中和術後併發症。美國針對患者進行了疼痛的入院治療，表明存在腎積水，並且通過順行途徑植入輸尿管支架。術後第15天取出輸尿管支架，1個月時獲得的超聲波檢查結果顯示泌尿系統結果正常化。結果VUR在所有患者中消失。中位隨訪時間為15.7（4-30）個月，在隨訪期間患者的傾訴消失。對UPJO適應症患者進行的腎臟MAG-3掃描顯示腎臟引流正常。

圖1

患者的位置以及右側機器人輔助輸尿管再植術（RALUR）中的進埠位置

機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術（RALP）適用於一名男性和五名女性輸尿管腎盂交界阻塞（UPJO）患者。患者年齡中位數為4.5（1-8）歲。兩名患者接受了右側，4名患者進行了腎盂成形術（圖2a和b）。對於左側UPJO患者，優選使用Transmesocolic方法。術後第一天取出硅排出管和尿道導管，術後第2天出院。最後三名手術患者沒有使用硅引流管。術後20天取出輸尿管支架。中位隨訪時間為13.2（9-15）個月。在所有患者中，在隨訪期間未觀察到任何併發症。在術後1個月的所有患者中觀察到因腎積水引起的不良反應，並且術後3個月利尿腎圖顯示腎功能改善。

圖2. a，b

患者的位置和右側機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術（RALP）中的進端部位（a）。左側機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術（RALP）中患者的位置和進端部位（b）

體內機器人輔助腹腔鏡增強迴腸成形術RLAIC進行了2例隨訪神經源性膀胱指征的患者（圖3）。這些患者分別為11歲和12歲。術前他們的總膀胱容量分別為150和180 mL，術後分別升至340和350 mL。未觀察到任何術中併發症。術後第3天開始口服液體攝入，術後第4天取出硅液。這兩名患者在拔除尿道導管後於術後第15天出院。術後中位隨訪時間為20.5（18-23）個月。在術後1個月，注意到術前腎積水的消退。膀胱造影顯示完整的膀胱輪廓，並增加膀胱容量。

圖3

在體內機器人輔助腹腔鏡增強性膀胱成形術（RLAIC）中患者和進入部位的位置

作者對一名14歲男性膀胱憩室患者和複發性尿路感染進行了機器人輔助腹腔鏡複位膀胱成形術（RALRC）。在該患者中，相機，助手和機器人儀器的埠位置與RLAIC手術中使用的相同。患者的出血後殘餘尿量增加（300 mL）。切除膀胱憩室並縫合。患者在術後3天出院，沒有任何並發??症。在術後7天，在獲得膀胱造影后取出尿道導管。

作者對一名11歲女性患者進行了機器人輔助腹腔鏡腎切除術，其指征為無功能性腎臟和複發性尿路感染。術後第2天，她出院時沒有任何並發??症。

表1中顯示了患者特徵，住院時間，估計的失血量，機器人手術的持續時間以及與所有外科手術相關的總手術時間。

表格1

患者特徵，併發症，術前和術後結果

F：女，M：男; RALP：機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術; RALUR：機器人輔助腹腔鏡輸尿管植入術; RLAIC：機器人輔助腹腔鏡增強迴腸成形術; RALRC：機器人輔助腹腔鏡減壓膀胱成形術; RALN：機器人輔助腹腔鏡腎切除術

討論

Anderson-Hynes描述的開放式肢體腎盂成形術是UPJ阻塞的金標準治療方法。成功率已表明為90-100％。[2]奧爾森等人[7]報道他們的系列由13種疾病組成。取決於較短的學習曲線，RALP程序需要的經驗要少得多。O"Brien等人[8]比較了開放式，腹腔鏡和機器人腎盂成形術的結果，並檢測了較低的RALP組住院率和併發症，而在RALP和腹腔鏡手術組中檢測到較長的手術時間。在Barbosa等人的另一項研究中[9] RALP和開放手術組報告了相似的成功率，而RALP組則表明手術時間較長。在一系列66例Bansal等人[10]報告腸梗阻2例，埠部位感染2例，尿漏1例，支架移位1例。在作者的系列中，6例患者成功治療，無任何併發症。儘管作者的系列患者數量有限，但手術時間，併發症發生率和住院時間均符合文獻。

膀胱輸尿管反流的治療包括監測，子宮下注射，開腹和腹腔鏡方法。近年來，RALUR的經驗已經積累，各種案例系列已經出版。Marchini等人[11]據報道，對於VUR解析度和手術時間，開放性，機器人膀胱內和外部手術方法之間沒有任何差異。與開放手術相比，在膀胱內機器人組中觀察到更短的住院時間和更少的膀胱痙攣。Akhavan等人[12]檢出率為92.3％，併發症率為10％，包括發熱性泌尿系統感染，輸尿管梗阻，輸尿管周圍積液和輸尿管損傷。史密斯等人[13]比較開放手術和RALUR技術。兩組都報告了較高的成功率。在作者的研究中，RALUR手術成功應用於隨訪VUR的18例患者和1例已建立UPJO的患者。所有患者術後第2天出院，無併發症。由於輸尿管梗阻，僅在一名患者中應用了順行輸尿管支架置入術。儘管作者的患者數量有限，但作者相對較短的手術時間與文獻數據相當。

Gundeti等人[14]首先是在2008年，進行了體內RLAIC和Mitrofanoff闌尾切開術。他們報告了他們在2010年對6名神經源性膀胱患者進行的RLAIC結果。中位手術時間為8.4小時。3例患者術後傷口部位併發症，傷口部位感染，下肢靜脈血栓，下肢同側感覺異常。在最初的24小時內開始進行飲食治療，患者在術後第7天出院。術後總膀胱容量測量為250-450 mL。[15] Flum等人[16]報道了12例神經源性膀胱患者的RLAIC經驗。此外，他們為7名患者進行了Mitrofanoff或Monti手術。只有一名患者接受了開放式闌尾切開術。中位手術時間為365分鐘，估計失血量的中位數為110毫升。中位住院時間為6天。術後膀胱容量測量為488cc。以下報告的術後併發症如下：腸梗阻（n = 2），血栓栓塞（n = 2），膀胱穿孔延遲（n = 1），腰直肌造口術開裂（n = 1），腸道再次手術阻塞（n = 1）和敗血症（n = 1）。在作者的研究中，作者對2名患有神經源性膀胱的兒童應用了全部體內RLAIC手術。根據作者的文獻回顧，作者首先報告了兩例來自歐洲的全部體內RLAIC手術。沒有術中和術後併發症。

Meeks等人[17]報道了兒科病例的第一次腹腔鏡憩室切除術經驗。隨後，Christman等人[18]報道14例有癥狀的先天性膀胱憩室患者。在作者的研究中，只有一名患者患有膀胱憩室。患者抱怨尿頻，並且假設後殘餘尿量增加（300 mL）。在膀胱造影上，膀胱被觀察為兩個隔室。切除膀胱上段，並應用RALRC手術。手術後他的膀胱容量足夠，而且他的抱怨也在減退。

Coryle [19]在1993年描述了腹腔鏡單純性腎切除術。在各種研究中，RALN成功應用[20,21]如今，腹腔鏡手術比機器人手術更受歡迎。

在兒科泌尿科中，機器人手術提供了一些優點，如改善視野，震顫過濾，更好的美容效果，更短的住院時間和更低的發病率。然而，在兒童中，較窄的腹壁使兒科手術變得複雜。[22]

在兒科患者組中，與成人患者組相比，兒科患者組中遇到的最重要問題包括兒科器械數量不足，手術區域不足和有限。在放置機器人埠期間，理想情況下應以8厘米的間隔插入儀器。然而，小腹部限制了這種應用。然而，對於創新的達芬奇版本儀器，埠之間的間隔為5-6厘米就足夠了。

在兒科病例中，由於皮膚和皮下組織相對於成年患者較薄，在放置埠期間，器官和血管損傷的風險增加。因此，有經驗的雙手應仔細地在兒科病例中放置埠。

除了兒科病例外，與成人手術相比，應注意在較低的腹腔內CO2壓力下進行手術。對於兒童來說，12 mmHg的壓力適用於機器人手術。[23]

與相關出版物類似，作者的系列已經證明了許多兒科機器人輔助手術的有效性和可靠性。作者研究中最有價值的方面是已經報道了前兩個成功的體內RLAIC病例。作者研究中最明顯的局限是作者的患者人數較少。儘管作者的患者數量有限，但作者獲得了更高的成功，但併發症發生率更低。隨著接受機器人手術的患者數量的增加，可以更有效地報告比較數據。

機器人輔助腹腔鏡檢查是安全的，並且在兒科人群中進行有效的手術。儘管開放手術是許多兒科疾病的金標準治療方法，但機器人輔助腹腔鏡檢查的固有重建優勢有可能改變這些觀點。

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