IBD「遇上」結核，治療如履薄冰！「漫談消化」第四期為您層層剖析

「漫談消化」系列節目

旨在聚焦消化領域診療熱點難點，碰撞多角度臨床思維，以談話形式為您帶來最樸實坦率的多角度專家解析，最接地氣的臨床經驗分享。

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本期的主題為「炎症性腸病（IBD）結核感染——治療策略大家談」，由上海嘉會國際醫院夏璐教授擔任主持人，中南大學湘雅二醫院吳小平教授以及上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院鍾捷教授作為特邀嘉賓，從炎症性腸病結核感染的治療難點談起，結合各自臨床經驗探討適合中國臨床實際的最佳炎症性腸病（IBD）結核感染治療方案。

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IBD患者結核感染的治療

夏璐教授：炎症性腸病患者在使用免疫抑製劑、激素和生物製劑治療時，可能並髮結核感染。給予合理的預防性抗結核治療非常關鍵。

吳小平教授：已經合併了潛伏感染的炎症性腸病患者，在用生物製劑治療之前，應該抗結核治療至少三周以上，之後啟動生物製劑的治療才比較安全。這種所謂的預防性抗結核一定要個體化。用一種葯還是兩種葯還是三種葯？這個也不是絕對的。如果沒有結核感染的高危因素，而檢測結果T-SPOT或者PPD弱陽性，現在克羅恩病治療為主，既可以使用一種也可以使用三種藥物。另外，因為抗結核藥物常會導致肝損傷，如果患者本身有乙肝或脂肪肝等慢性肝病基礎，需要權衡利弊，選擇肝毒性較小的組合，例如異煙肼 乙胺丁醇；一旦患者基礎肝病肝損傷明顯，考慮肝毒性的風險可能比結核激活的風險還要大的情況下，那可能就只用一種藥物預防性抗結核治療。

吳小平教授：如果在克羅恩病的治療過程當中發現了重新感染結核，特別是發生了活動性結核，那一定要按活動性結核去治療。而且一定先把生物製劑停下來，抗結核治療，至少兩個月以後看到病變明顯好轉，或者是快恢復後，才重新啟動生物製劑的治療。

夏璐教授：呼吸科或結核專科醫生更強調結核暴發的危險性，而IBD醫生則更關注腸道病變。

鍾捷教授：IBD和結核的治療兩邊需要平衡，關鍵是看哪一方面是最主要的一方，把最容易造成臨床不良後果的因素放在第一位。專科醫生的意見是拿來參考的。最終還是消化科醫生自己來做出治療決策。

IBD結核感染抗結核治療中肝損傷的處理

吳小平教授：如果出現了肝損，我們需要遵照藥物性肝損診治指南的原則來處理，不論哪種藥物的肝損害，處理方案是一樣的。如果轉氨酶是在正常上限的四倍以下，可以不停葯，一邊用藥，一邊觀察；但如果轉氨酶超過正常上限的四倍，則必須停葯。預防性抗結核治療中出現肝損，無需等到轉氨酶升高超過正常上限的四倍，可以直接縮短抗結核治療療程。我們要嚴格地掌握肝功能損害的程度，觀察轉氨酶的發展趨勢，是否會再進一步升高？此外，這個時候非常重要的一點，就是請教結核專科的醫生，哪些抗結核葯副作用相對少，哪一種藥物組方肝損會少一些。

鍾捷教授：因為臨床確實存在很多特殊情況，所以我們時常需要平衡獲益與風險。例如IBD患者有結核高風險因素，需要同時兼顧結核治療，那麼抗IBD治療藥物強度上就需要調整，採用升階治療，先用小劑量激素，同時給予一些IBD輔助治療，這樣可以為抗結核治療騰出時間跟機會，一段時間後再把治療重點轉為抗IBD治療。

夏璐：生物製劑進入中國市場時間不長，從全國範圍來講，可能還有很多醫療機構或者醫生對用它的經驗不是特別足。

鍾捷教授：消化科很多生物製劑的用藥經驗都是從風濕免疫科過來的。但是相較於抗結核治療，消化科醫生要比風濕免疫科醫生更有經驗。我們從風濕免疫科借鑒，但是也還有自己的一個特殊情況。

夏璐：所以目前我們比較迫切的是需要把全國這麼多年的經驗數據集中起來，然後能讓我們以後有更多的循證醫學方面的依據，給予臨床治療更大的支持。

上期回顧：

IBD「遇上」結核，診斷難以一錘定音！

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