鼻前部柱的重塑：鼻整形術的重要一步

背景：

在正確規劃鼻整形術時，不應低估分析鼻脊的重要性。通常存在相對於中線和/或尺寸的位置變形，並且它們的校正以確保脊柱與鼻錐體的其他部件之間的協調是鼻整形術中的關鍵步驟，其可以產生優異的結果。

方法：

該研究包括160名接受過鼻部脊柱外科手術治療的患者，無論是否採用其他鼻部整形技術。其中87例患者出現鼻脊柱增生，43例出現發育不全，30例出現偏差。15例中存在偏差和增生的組合。

結果：

沒有患者出現術後併發症。5名接受前鼻甲減少的患者報告了頜前區的術後麻木，但這些患者在手術後4個月內完全恢復了敏感性。所有患者均報告術後鼻氣流改善。共有142名患者認為其術後美學效果優異，18名患者良好。

結論：

在鼻脊上進行的外科手術的簡單性和由此實現的顯著的美學改進表明應該更加註意該解剖區域。

前鼻脊柱（ANS）是鼻子底部上頜骨的突出部分。在確定人臉的形態方面，重要的是支持鼻尖和鼻子和上唇的投射。該區域的形態也決定了上唇和小柱的輪廓之間的正確平衡。形態上不完美的鼻脊可能損害鼻子的美學外觀。形狀或位置的缺陷會對鼻唇溝角度產生明顯影響，並間接影響尖端。增生可能意味著過寬的鼻唇角和發育不全是一個銳角，突出了尖端的下垂，特別是當一個人微笑時。

鼻脊的畸形也影響尖端的突出。眾所周知，鼻脊的增生可能部分或全部導致尖端的過度投射。作者也不應該忽視它在尾部隔膜和小柱偏離的起因中的作用，這是在基底投影中可見的並且通過觸診確認的問題。在鼻整形術演算法中，分析這個小而經常被忽視的鼻子區域可能是實現整體更好結果的重要因素。

該研究說明了指示改變鼻脊的所有條件，並為此制定了精確方案的關鍵要素。

材料和方法

對作者醫療記錄的回顧顯示，160名患者在2010年至2013年期間進行了鼻整形術，並對ANS進行了重塑。

為了確定ANS的正常長度，在310名患者的基礎投影中對其計算機斷層掃描（CT）的長度進行了測量，對於鼻竇炎和鼻竇進行了鼻竇炎，沒有明顯的美學損傷。鼻下區域。測量範圍距上頜前壁3至6毫米。

使用CT掃描對鼻脊進行準確和真實的測量，從而將CT圖像擴大到1：1的比例。從臨床角度來看，本研究的160名患者均表現出明顯的鼻脊改變。他們在沒有造影劑的冠狀和基底投影中進行了面部骨骼的CT檢查（圖1），並在此基礎上分為3組：（a）鼻脊增生（突出6個以上）距上頜前壁mm;） （b）鼻脊發育不全（從上頜前壁突出不到3毫米）; （c）鼻脊的偏離。在最後一組中，通過鼻鏡檢查，軟骨中隔幾乎直接向後出現，因此偏離的鼻脊似乎是鼻基部偏離的主要原因。87名患者屬於「a」組，43名屬於「b」組，30名屬於「c」組.15名c組患者也出現ANS增生。b組43例患者中有3例患有Binder綜合征。

圖1。

基礎投影中的CT顯示ANS的增生。

在a組的26名患者（30％）中，鼻脊柱增生與鼻尖複合體過度注射相結合。鼻b的發育不全與b組的21名患者（49％）的上瞼下垂或下垂尖端相關。最後，在c組的90％的病例中，脊柱的偏離與尾部隔膜的明顯脫位相結合。

主要根據前鼻鏡檢查和後鼻鏡檢查對患者進行臨床檢查，同時通過觸診仔細評估尖端的軟骨結構支撐。Arnett等人描述的軟組織頭影測量分析用於對手術前後的輪廓進行美學分析。根據Constantian和Clardy描述的方法，在解除充血之前和之後進行前部活動鼻測壓

100％的病例使用開放獲取作為外科醫生的個人偏好。在所有情況下，一旦決定對鼻脊進行手術，就必須使用完全暴露於鼻脊的直接方法。

在10例尖端過度投射特別顯著的情況下，將鼻脊柱手術與內側覆膜技術相結合。在鼻尖發育不全伴有尖端明顯下垂以獲得正確的尖端旋轉程度的情況下，也進行了側面覆蓋。在4名患有小頜畸形的患者中，進行了頦成形術，但這些系列的患者均未進行上頜骨手術。所有患者在1周，1個月，3個月，6個月和1年進行定期術後檢查（平均隨訪：20.7個月;範圍：15-48個月）。

手術技術

使用開放的經鼻小柱通道暴露尖端和鼻背的軟骨。內側角膜的分離使得可以接近鼻中隔並進行鼻中隔成形術。

內側腳的分離延伸到它們的後緣。通過鈍性解剖暴露ANS，然後進行骨膜下脫離，並且後鼻中隔角度從鼻脊部釋放。

在患有增生的患者中，在暴露ANS後，使用骨切割鉗或旋轉切割器將其減少（圖（圖2）.2）。去除ANS的一部分使內側頸部處於較低位置，從而減少了鼻尖的突出。通常沒有必要重塑鼻脊上的內側殘骸，因為它們的腳因其天然的基底發散而自發地放置在它的兩側。

圖2。

A，完全暴露ANS。B，使用骨切割鉗來減少ANS。

用從鼻中隔採集的軟骨小柱支柱矯正鼻脊柱的發育不全（b組），並通過縫合線將其固定在前部位置的鼻脊上。在手術過程中證明該手術不充分的情況下，將另一個切塊的軟骨移植物放置在小柱支柱的足部前面以獲得正確的鼻唇溝角。在3例Binder綜合征中，肋軟骨移植被證明是必要的，以在缺陷區域提供足夠量的組織和支撐。

在鼻脊偏離的情況下（組c），在鼻整形術結束時進行重新定位，並且骨折構成中位重新定位的第一步。骨折很容易用4 mm骨鑿定位在後內側方向，並且將Killian鼻窺鏡引入對側鼻腔證明有助於抵消所施加的骨折力。通過將脊柱固定到與偏離相反的一側的骨膜一直到Vicryl 3.0的床墊縫合線足以將其保持在正確的位置直到骨折鈣化。由於該區域的強烈血管形成，骨折的鈣化和癒合在任何情況下都是非常快速的過程。

結果

沒有患者出現嚴重的術後併發症，傷口癒合良好。5例接受ANS降低的患者報告了頜前區的術後麻木，但這些患者術後4個月內完全恢復了敏感性。通過局部和一般抗生素治療，治療1例前頜區發生的感染（鼻前庭炎）。

術前和術後鼻腔測壓結果的比較顯示，術前氣道阻塞患者的鼻腔氣流得到了實質性的客觀改善。鼻壓力計數據比術前流量增加約1.6倍。在術前正常呼吸的情況下，沒有記錄鼻腔氣流受損。與骨骼修改相比，ANS骨骼改變後軟組織反應的測量顯示尖端軟組織的增加或減少55％（範圍，36％-62％）。沒有進行術後CT掃描，因為ANS的修改是通過前鼻鏡檢查和鼻內手動觸診來評估的。結果在1年後隨時間穩定。

積極的審美判斷不僅由操作團隊表達，而且由參與控制測試的外科醫生，家庭醫生和患者表達。

使用2份問卷對數據進行客觀化，由醫生和患者回答。患者和參與患者護理的醫生都被要求將美學結果評定為差，良好或優秀。所有患者均對其美學效果進行評分，每位患者至少接受過1次醫生評估。當患者被要求在手術後6個月將美學結果評定為差，良好或優秀時，累積數據顯示142分級結果為優良，18分為良好。ANS治療的三種典型病例顯示在圖33-8中。

圖3。

案例1：鼻脊的偏差。正面和剖面圖上的術前（A，C）和術後（B，D）照片。缺損的矯正涉及骨軟骨的隆起切除，截骨，頦成形術，骨折和鼻中位重新定位以及縫合到上頜骨上部的骨膜。

圖8。

病例3：術前（A）和術後（B）基底視圖和術中（C）肋骨移植的圖像。

圖4。

案例1：A，基礎視圖顯示鼻脊與中線左側的顯著偏差。偏斜的小柱是由於鼻骨偏離，因為軟骨尾部隔膜位於脊柱的同一軸而不是側向。B，手術後，鼻脊的唯一重新定位能夠矯正鼻底。

圖5。

病例2：鼻脊柱肥大。正面和剖面圖上的術前（A，C）和術後（B，D）照片。對存在的缺陷的矯正涉及骨軟骨的隆起切除，截骨術，外側股骨的頭部修剪，小柱支柱，重塑和ANS的減少。

圖6。

病例2：A，術前基礎視圖顯示鼻腔脊柱增生與吸氣期間外鼻瓣塌陷相結合。B，矯正術後基底視野缺損。

圖7。

病例3：伴有ANS發育不全的Binder綜合征。正面和剖面圖上的術前（A，C）和術後（B，D）照片。剖面圖清楚地顯示了具有極其急性鼻唇角的鼻尖的明顯不足。對存在的缺陷的校正涉及來自第七和第八肋骨的移植物，其形狀為重建L形支撐的背部動脈結構。將一個骨質肋骨移植物連接到L形結構的尾柱上，並用鈦螺釘和板固定到前頜骨上。

討論

ANS是頜間縫合線前端的尖頭突出物。尾部隔膜的前下緣附著在ANS上.3 ANS可能過度發育，不發達，偏離，或者過度發育和偏離。

鼻脊的變形通常是鼻錐的下三分之一的各種缺陷的原因。在隆鼻過程中，識別和糾正這些缺陷的重要性經常被忽視或低估，但ANS的簡單改造可以提供出色的結果，並且可以避免使用更複雜的技術。更容易分析的情況是由於鼻脊相對於中線的偏離引起的小柱偏離。用軟骨隔膜的鼻中隔膜重新定位或者軟骨隔膜的體外再成形能夠解決功能上的問題，但是不能完全消除基礎視野中的美學缺陷。實際上，只有鼻骨的骨折和手術結束時的中位重新定位才能提供所需的完美結果。還應該注意的是，很容易用直的4毫米鑿子進行ANS的這種骨折，然後通過縫合線附著到骨膜上.4-7其他作者建議用微孔板將ANS附著到中線。

當ANS導致尖端過度投射或不足時，會出現不同的情況。在過度投射的情況下評估不那麼直接且更複雜，而不是從中線偏離小柱。1995年，Johnson和Godin 9 對於確定造成這種缺陷的原因進行了評估鼻骨的重要性。在文獻中提出了不同的測量方法，用於精確和適當地分析鼻尖10的投射， 11，微笑行為期間的動態分析也可以證明有助於確定上瞼下垂的可能共存。在這些情況下，缺陷的矯正和尖端突出的減少通常通過穹頂分裂，內側腳趾覆蓋（有或沒有外側腳趾覆蓋）和去除內側腳的足部進行，所有這些都經過試驗和經過測試的技術，能夠確保出色的結果。

但是，作者不應低估對ANS長度進行仔細解剖評估的價值。在一些情況下，通過恢復該解剖學元件的生理正常性，將鼻脊的長度調節到其正常範圍內構成了真正的解決方案。事實上，在過度前鼻骨的情況下，尾部隔膜在解剖學上位於更高的位置。在這些情況下也通過使用骨切割鉗的簡單操作來執行手術矯正以去除多餘部分。毋庸置疑，在ANS上使用這種矯正技術應始終在常識範圍內，有時可以並且應該與其他技術或程序相結合，以減少內側褶皺的長度。進行內側腳趾覆蓋以減少鼻突出和尖端旋轉。這個過程涉及內側十字架的劃分，然後將一個放在另一個上面並縫合在新的位置。內側褶皺覆蓋的一個可能的缺點是小柱寬度的增加。一般而言，優選使用侵入性較小的手術，使完整的弓完整。最後，如果過度投射與由於橫向骨折的長度過長引起的鼻尖明顯下垂相結合，也應採用側面覆蓋以獲得鼻尖複合體的令人愉快的向上旋轉.12,15

要考慮的最後一個缺陷是鼻尖的標記不足。在這些情況下，仔細分析也可以揭示ANS發育不全是主要原因。使用側骨穿刺術結合榫槽技術或插入堅固的小柱支柱足以消除其缺陷。鼻脊並給尖端正確的投射程度。不幸的是，如果這種不足的原因是由於ANS非常嚴重的缺乏（如Binder綜合征），上述外科手術程序證明是不充分的，還需要其他的東西。Binder綜合征是一種病因不明的疾病，其特徵是ANS發育不全，中面部塌陷，以及40％至50％的不發達的額竇和頸椎病異常的關聯。鼻子短小，發育不良的鼻翼軟骨和短的，縮回的鼻小梁具有急性鼻唇角17,18在這些情況下選擇的治療方法是用自體肋軟骨移植重建L形背部中隔結構。進一步的重建可以包括將自體或異種骨移植物剛性地固定到前頜骨上，作為L形結構的尾部的支撐基部。

結論

鼻脊是一個經常被忽視的區域，非常重要，因為它決定了鼻子下三分之一的形態。鼻骨缺損的矯正是鼻整形術中的重要步驟，當這些引起鼻尖和鼻唇角的明顯變形時。在鼻子過度投射的情況下，ANS的重塑可以減少整個內側複合體的投射和尾部隔膜的支撐而無需侵入性技術。160例經鼻脊柱矯正的病例結果表明，該解剖區域的治療是有效的。

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