眼瞼局部皮瓣的外科治療：綜述

概要

皮膚癌切除後重建眼瞼可能具有挑戰性。手術治療方案多種多樣;對於板層組件的深層解剖學知識是必須選擇最合適的手術計劃。眼瞼在視覺和社會關係中的作用至關重要;功能和美學都難以恢復。使用皮瓣提供令人滿意的質地和與相鄰組織的顏色匹配，並確保在癒合期間短收縮;此外，有時需要移植物以獲得令人滿意的結果。已經描述了數百種針對眼瞼重建的手術技術;在作者的論文中，作者希望為作者的聽眾提供NMSC全層切除術後最大可靠和有用的眼瞼和全眼瞼重建手術。

1.簡介

眼瞼重建是重建整形手術中最具挑戰性的領域之一。也許人體的其他區域在解剖學，功能和美學之間沒有提供如此微妙的相互作用[1]。

眼瞼重建的主要目標是恢復保護眼睛並允許正常視力的功能性眼瞼。此外，正常的淚膜維持是另一個先決條件。

最重要的次要目標是正常外觀，因為眼周區域在社會關係中至關重要。手術目標包括以下內容：

非角化粘膜上皮在重建的眼瞼內側排列

牢固的結締組織框架，提供支撐和形狀，必須在所有區域後面連接到地球

足夠的量角器肌肉和柔軟，薄薄的皮膚，允許正常的眼瞼運動

穩定的眼瞼邊緣，防止不適當的轉動

通過概念上將眼瞼分成前後薄片，使手術計劃更容易。前層薄片由皮膚和眼輪匝肌組成;後部薄片由結膜，t骨和眼瞼牽開器組成。對於全厚度缺陷，兩個薄片通常都需要重建。與頭頸部惡性黑色素瘤不同，並不總是需要更換整個面部美容單元[2,3]。

處理眼瞼缺損時，外科醫生應該分析缺失的層狀組件以及是否損害了眼角的支撐。當切除涉及內側c區時，應特別注意淚道裝置的完整性。重建計劃主要取決於缺損的大小和周圍眶周組織的狀態。應首選單階段程序。在眼瞼重建中沒有表現出在頭頸部手術中更常用的顯微外科手術[4]。

眼瞼寬度超過眼瞼寬度四分之一的眼瞼缺損不能直接閉合，有或沒有角質層裂，需要更複雜的重建方法[5]。

1.1.直接關閉

大多數患者可直接閉合25％或更低的眼瞼缺損[6]。當與角質溶解相結合時，甚至可以直接關閉佔據眼瞼50％或更多的缺損[7]。

應避免過度緊張，因為它可能導致術後上瞼下垂，尤其是老年患者[8]。準確地放置灰色線7-0絲線以評估張力的量並使邊緣對齊。當達到令人滿意的位置時，使用間斷的6-0縫合線來近似t骨邊緣。然後，肌肉和皮膚層分別用間斷的6-0 vicryl和6-0尼龍封閉（圖1）。五角切除術也提供了可靠的結果[9]。

圖1

直接閉合，眼瞼寬度的25％或更少的缺陷。實現自由張緊閉合。

2.眼瞼重建中的移植物

作為整形手術的基本原則，當有合適的血管床以增強其存活時，應使用移植物。

可以用全層皮膚移植重建前板層缺損[10]。理想的供體部位包括過多的上下眼瞼皮膚和耳後，耳前或鎖骨上皮[11]。應避免分割厚度的皮膚移植物。

結膜移植物是後板層重建的最佳選擇，遵循類似替代的範例。它們從上眼瞼採集，留下至少3至4毫米的遠端瞼板，以避免上瞼扭曲。供區通過次要意圖治癒。據報道，使用結膜下移植物修複眼瞼長度高達75％的缺損，效果很好[12]。

此外，後部薄片可以使用硬齶粘膜骨膜移植物重建，因為它們能夠提供結構支撐和粘膜襯裡。它們已被證明可以產生可靠的結果;然而，供體部位和受體部位的發病率可能是相關的[13,14]。

後部薄層重建的替代選擇包括鼻軟骨粘膜，耳廓軟骨和頰粘膜，即使它不能為前部薄層提供堅硬的支撐（圖2）[15]。

圖2

口腔黏膜移植用於後部薄層重建。從面頰採集口腔粘膜移植物（a）。移植物用於後部薄層重建（b）。

2.1.複合移植物

複合移植物可以從對側上眼瞼或下眼瞼採集，以提供類似的替代品。這種重建選擇的主要缺點是供體部位發病率。

瞼板和結膜的複合移植物可用於後板層重建，或者包括皮膚，具有插入的血液供應（肌肉）用於次全眼瞼重建。

當下眼瞼全厚度缺損不深（5至10毫米高）並且伴隨不良皮膚鬆弛不允許抬高皮瓣時，可以從對側上眼瞼或下眼瞼採集全厚度五邊形，肌肉必須被移除。

移植物由眼輪匝肌血液供應維持，該血液供應被破壞並縫合到分開的肌肉留下的空間中。將移植物邊緣縫合到接受部位。供體部位通過直接關閉進行修復。

3.小耳和上眼瞼重建的局部皮瓣

上眼瞼缺損的重建是非常複雜的，因為與下眼瞼不同，周圍沒有足夠的可用組織，功能和輪廓的保存要求更高[16]。

提肌的功能必須得到尊重;動態功能不足會影響患者的視軸;良好的眼瞼閉合是預防由於拉氏菌屬引起的暴露性角膜病變所必需的。為了保持角膜完整性和清晰視力，上眼瞼必須有5到10毫米的運動和眨眼。

據報道，有許多上眼瞼重建手術;這些技術包括多個複合眼瞼移植物[17]，軟骨膜下皮瓣[16]來自下眼瞼的Cutler-Beard皮瓣[18]，基於下部的結膜瓣[19]，僅用於有限缺損的結膜旋轉皮瓣[20] ，結膜水平推進皮瓣[21]，內側或顳側前額皮瓣[22]。

其中一些是兩階段技術;它們的主要缺點是部分犧牲同側或對側正常眼瞼，使正常眼瞼暴露於併發症的風險，或產生供體部位瘢痕。此外，眼睛的暫時性閉塞（6至8周）會增加恢復時間並增加單眼或年輕患者的障礙，這些患者可能有剝奪性弱視的風險[23]。

在這裡，作者報告了作者認為最可靠的技術。

3.1.水平V-Y肌皮瓣進展皮瓣

V-Y肌腱皮瓣用於上眼瞼缺損，最高可達眼瞼寬度的60％。它設計在側c區域，以眼輪匝肌為蒂，並以「V」形式在魚尾紋上延伸。皮瓣的內側對應於缺損的側緣;上緣沿著上瞼褶皺的線。皮瓣高寬比可達1：4。

進行切口直至上眼瞼中的眼輪匝肌，直至瞼區域的皮下組織。眼瞼外翻後，通過結膜和t骨形成上瞼褶皺水平的切口。然後輕輕拉動皮瓣（圖3）。

圖3

V-Y肌腱皮瓣。皮瓣設計在側c區域（a）。腫瘤切除，皮瓣的內側對應於缺損的外側邊緣，並且上邊緣遵循上瞼褶皺的線（b）。V-Y方式的皮瓣前移和供體部位閉合（c）。

為了增加皮瓣的活動性，可能需要進行側向切除術[24]。

3.1.1.前薄片重建

當重建外科醫生必須面對部分厚度缺損，前部薄片時，使用以各種方式設計的眼輪匝肌肌皮瓣與全厚度皮膚移植物相比具有更大的美學效果。使用皮瓣提供更好的紋理和與相鄰組織的顏色匹配，並確保在癒合期間較少的收縮。使用Blasius，Imre或Tripier皮瓣可以獲得可靠的結果，進行下眼瞼重建;上瞼重建可以用Fricke皮瓣進行。在全厚度缺損的情況下，這些移位或旋轉推進皮瓣可以與結膜移植物組合用於後板層重建。

Fricke皮瓣。Fricke皮瓣是眶上區域的皮瓣，用於上下頜骨缺損[25]。在第一階段，根據缺陷，在眉毛上方標出皮瓣的長度。皮瓣的側面保持儘可能寬，並且對於皮瓣的基部長度尺寸應該至少為1：4。沿著皮下組織與眉毛和下前額的下方肌肉之間的平面解剖皮瓣。應特別注意避免皮瓣過度變薄。然後，它轉移到眼瞼缺陷。用間斷的5/0 vicryl縫合線和尼龍6/0縫合線實現傷口閉合。用間斷的皮下5/0 vicryl縫合線閉合供體部位傷口，並使用簡單中斷的6/0尼龍縫合線進行皮膚閉合（圖44和55）。

圖4

Fricke皮瓣設計用於完全下眼瞼重建（a）。將換位皮瓣抬起並縫合（b）。供區已關閉（c）。

圖5

Fricke皮瓣用於上瞼下部重建（前部薄層）。Fricke皮瓣的術中標記，後部薄片已經使用頰粘膜移植物重建（a）;縫合移位皮瓣和供體部位（b）。

在單眼患者中，使用Hughes或Cutler-Beard皮瓣等技術遮擋視軸是不可接受的。當與快速術中組織擴張聯合使用時，該技術的有效性和可靠性可能得到增強[26,27]。

額肌肌肉皮瓣。額葉肌瓣是上眼瞼和全上眼瞼缺損的重建選擇。它從先前存在的缺陷中升高，從而避免額外的額頭疤痕。後板層重建是通過齶粘膜骨膜移植進行的。

在重建後部薄片後，將提瞼肌重新插入並縫合到移植物的骨膜上。

解剖通過眶上緣上方的前隔膜平面中的預先存在的眼瞼缺損進行。然後，該解剖到達額肌上方的皮下平面。然後抬高尾側帶蒂的額肌瓣，並將其從上眶緣延伸至重建的眼瞼邊緣。調整皮瓣以匹配缺損而沒有張力並縫合到傷口邊緣。全層皮膚移植物用於代替上眼瞼皮膚。

這種方法的主要優點是供體部位沒有瘢痕[28]。

3.1.2.後部薄片重建

軟骨膜皮瓣修復上眼瞼全部和上下眼瞼。軟骨膜瓣是後部薄層的重建選擇;皮瓣沿著鼻側壁設計，並且基於同側背側鼻動脈的末端分支。它是一個軸向軟骨粘膜瓣，上面覆蓋有前部薄層的皮膚移植物。

在上眼瞼的次要和完全缺陷的情況下，它是首選作者的技術，即使它也可用於下眼瞼重建。

手術過程始於鼻側壁和從內側眼角到鼻翼的面頰之間的切口。皮瓣在骨膜下平面中從外側到內側稍微超過鼻中線，從眉間到鼻骨下緣。

然後在皮下平面中從外側到內側並且在鼻子中線之外進行解剖，其中它連接到骨膜下平面。收集皮瓣遠端，包括上外側軟骨的頭蓋部分，然後轉移以重建後部薄層;將皮瓣粘膜縫合到結膜邊緣，將提肌殘端插入軟骨部分。用從對側上眼瞼採集的皮膚移植物重建前部薄片（圖6,6，7,7和8）.8）。進行眼瞼痙攣以增強皮膚移植物的攝取並避免重建眼瞼的收縮。供體部位缺損通過直接閉合修復或自發地自愈[16]。

圖6

軟骨膜瓣。術前圖片，腫瘤切除將涉及上眼瞼的整個寬度（a）。術中標記軟骨膜瓣，側鼻壁（b）。

圖7

軟骨膜瓣。皮瓣在他的蒂上抬起（a）。皮瓣覆蓋有全層皮膚移植物。（b）中。

圖8

軟骨膜瓣。12個月後的術後觀察。

Cutler-Beard瓣。Cutler-Beard皮瓣是從下眼瞼採集的皮膚 - 肌肉 - 結膜皮瓣，用於覆蓋上眼瞼缺損，寬度達100％。

腫瘤切除後，用皮膚鉤將眼瞼的殘端朝向對方，以評估缺損的寬度。在下眼瞼上繪製一條平行於蓋邊緣的線，並且在下眼瞼邊緣下方5毫米處可以獲得的血液供應。皮瓣必須比所評估的缺損寬2mm，然後從內側和外側端部拉出垂直線15至20mm。

沿著線收割皮瓣並在眼輪匝肌平面下破裂以形成具有結膜和眼瞼牽開器系統的複合皮瓣，然後在下眼瞼邊緣的「橋」下前進並且針對不同層縫合到上眼瞼缺損。

該程序的第二階段在重建後4至6周進行。水平切口位於新上眼瞼邊緣下方2 mm處。將結膜邊緣縫合到皮膚邊緣。在供體部位，橋的下側被刷新並縫合到下眼瞼皮瓣的尾部。

該手術的主要缺點是缺乏剛性的後部薄片，這可能導致重建的眼瞼不穩定;遊離的結膜下移植物或硬齶粘膜移植物可用於為皮瓣提供支撐（皮瓣插入後）[18]。

帶蒂的下蓋共享。它首先由Mustardé[29]描述。翻蓋基於下蓋的中央部分以重建上蓋缺陷。血液供應取決於內側下邊緣拱廊，因為通常需要側向逐漸切除以允許供體部位的直接閉合。將皮瓣向上旋轉，並將外側下眼瞼板縫合到內側上眼瞼瞼板上。通常，皮瓣分裂在6周後進行，儘管可以成功地進行早期皮瓣分割。

滑動Tarsoconjunctival皮瓣。滑動性結膜瓣是一種基於鄰近結膜缺損的轉位皮瓣，涉及內側或外側上眼瞼[1]。

將上眼瞼板水平切開至眼瞼邊緣上方4mm處，然後將t骨的上部從眼輪匝肌切開並沿其提肌和Müller肌肉附著物水平前進。提起結膜瓣並水平移動到缺損中。然後使用5/0 Vicryl縫線以及側面或內側骨膜瓣以左右方式將其縫合到殘餘上瞼板的下部。可以在結膜瓣上放置全層皮膚移植物或皮瓣，用於前板層重建。

4.小耳和下眼瞼重建的局部皮瓣

4.1.前薄片重建

4.1.1. Tenzel皮瓣

Tenzel半圓形推進皮瓣是上下眼瞼重建的有用技術;它可以用於眼瞼水平長度30％至70％的全厚度缺陷;這是一個單階段的重建。當在缺損的內側和外側可獲得至少一條全厚度眼瞼時，可獲得最佳效果。如果沒有外側瞼板，則需要骨膜瓣或後板層移植物。

下眼瞼重建的手術技術。施用局部麻醉劑。從外側眼角開始，朝向外側眉毛繪製具有半圓形圖案的線。對於上眼瞼，設計了鏡麵線。

進行分瓣術，將皮瓣在下眼輪匝平面解剖並完全破壞;然後將缺損的側邊緣推進並縫合到內側（圖9）。

圖9

Tenzel皮瓣。切除腫瘤。從外側眼角開始，朝向外側眉毛繪製一條半圓形圖案（a）。將缺損的側邊緣推進（b）並將（c）縫合到內側邊緣。

皮瓣的深表面應固定在超外側眶緣骨膜上，以防止眼瞼下垂[30]。

此外，通過從側眶緣雕刻鉸鏈骨膜瓣，可以獲得增強的眼瞼輪廓;這是儘可能在內側最大程度地縫合到皮瓣的內側。

用於後板層重建的骨膜瓣的替代方案是從外側穹窿進行結膜推進，即使它提供較小的最佳眼瞼支撐和輪廓[31]。

4.1.2. Nasojugal皮瓣

鼻竇皮瓣基於下眼瞼的內側面並延伸至鼻竇褶皺。鼻 - 鼻竇皮瓣重建是作為單階段手術進行的。皮瓣的內側面保持儘可能寬，並且至少應該考慮皮瓣的基部與長度尺寸的比例為4：1。它沿著皮下平面解剖。皮瓣被轉置以位於下眼瞼缺陷中。通過間斷的5/0 Vicryl縫線和間斷的6/0尼龍縫合線實現傷口閉合，用於皮膚層。以類似的方式，供體部位傷口閉合。

4.1.3. Tripier 皮瓣

它基於過多的上眼瞼皮膚和眼輪匝肌來重建下眼瞼的缺陷[32]。皮瓣在上蓋褶皺上方標出，並轉移到下眼瞼缺損處。供體部位和受體部位均用6/0尼龍縫合線縫合。

4.1.4. 旋轉頰皮瓣（MustardéFlap）

它適用於較大的下蓋缺陷[33,34]。這種皮瓣是一個很好的選擇，可以重建深層垂直缺損，並在一個程序中完成下蓋覆蓋[35]。在外c設計一個半圓形小葉腋下皮瓣，然後橫向延伸到耳前溝; 它在皮下平面或亞淺表肌肉腱膜系統中升高，以獲得額外的血液供應。組織的三角形通常在缺損的下方和內側被切除，以便更好地旋轉和關閉皮瓣。然後，建議皮瓣內側眥固定以避免術後瞼外翻（圖10）。

圖10

Mustardé皮瓣。上眼瞼和下眼瞼的NMSC（a）。採用Mustardé瓣進行眼眶切除和重建。2個月後的術後觀察（b）。

4.2.後部薄片

4.2.1. Hughes皮瓣

Hughes tarsoconjunctival 皮瓣從同側上眼瞼推進瞼板和結膜，以兩階段方法修復下眼瞼（寬度超過60％）的缺損。前半板用半圓形皮瓣，局部肌皮瓣或全層皮膚移植物重建。

通過抓住下蓋的兩個殘端並將它們與皮鉤一起攜帶來評估缺損的大小，並且繪製結膜皮瓣的寬度略短於缺損;這確保了眼瞼具有合適的水平張力。必須保留上眼瞼內最差的4mm的瞼板，以提供供體部位的可接受的穩定性和輪廓。

局部麻醉浸潤後，上眼瞼外翻，採用手術標記在瞼板內表面畫一條平行於眼瞼邊緣的線;高度通常在最高點4-6毫米，然後在內側和外側變窄。然後將結膜和瞼板分開，保留提肌腱膜，繼續解剖，直到皮瓣可以前進以覆蓋下眼瞼缺損而沒有過多的傷口閉合張力。將皮瓣縫合到瞼板殘端。結膜從下穹窿前進並固定到皮瓣的下邊緣。前部薄片重建。

Hughes皮瓣因阻塞導致暫時性失明，直到14天後第二次手術切斷為止。皮瓣分為下眼瞼的計劃新位置。

這種技術應該命名為改良的Hughes皮瓣;在Hughes的第一篇論文[36]中，它完全不同，但隨後由休斯本人和其他作者提煉;它現在被廣泛使用，併發症發生率低，功能和美學效果優越，患者滿意度高[37,38]。

5.眼角區

5.1. Glabellar 皮瓣

眉間皮瓣是用於內側眥重建的V-Y皮瓣。皮瓣的術前標記開始於眉間區域內V的頂點的位置。V的一隻手臂直接從缺損處出現，並通過內側眉毛超高速穿過頂點。另一隻手臂從與第一臂成一定角度的頂點產生並向下通過。皮瓣在皮下平面中升高並前進以重建下眼瞼。用5或6/0 Vycril和5/0尼龍縫合供體部位，然後用5/0 Vicryl縫合線將瓣的深表面縫合到骨膜上以重建內側眼角的凹形輪廓。

5.1.1.淚器

大約20％的眼瞼惡性腫瘤發生在內側眼角。由於淚結構，它是一個風險區域：淚點，小管和鼻淚管。為了實現完全的保證金控制，有時需要部分或完全喪失此類結構。甚至，當腫瘤原因沒有被手術刀直接侵犯時，術後瘢痕和狹窄很容易損害淚液排出系統，導致眼睛水汪汪，視力模糊，間歇或持續撕裂（溢淚），急性或慢性淚囊炎。

當涉及淚點和部分近端小管時，簡單的單或雙側硅膠淚道插管是選擇的過程，通過充分的淚道引流獲得良好的成功率[32,39]。

當面對完全喪失小管時，可能需要在前後薄片之間進行包裹頰粘膜包裹硅膠支架的重建。這種具有挑戰性的重建通常會帶來糟糕和令人失望的結果;可以通過Jones管（內側穹窿和鼻腔之間的永久性瘺管）進行結膜淚囊鼻腔吻合術，以防止溢淚。

當鼻淚管部分或完全阻塞並且小管是顯露時，指示淚囊鼻腔造口術。

在過去的幾十年中，手術的方法發生了變化，從外部到鼻內的方法，顯示出更有利的結果，並且不需要對眼輪匝肌和內側瞼韌帶等結構造成任何損傷。

鼻側壁的粘膜被切開並抬高。手術是內窺鏡檢查;必須除去淚腺窩的所有骨，以使淚囊在鼻淚膜壁上更平坦。然後用雙側硅支架插入淚腺系統。成功率在75％到97％之間[40]。

6.結論

由於其特殊的解剖學和功能，眼瞼重建對於外科醫生來說可能是具有挑戰性的過程。必須分析眼瞼缺損和正確的術前計劃。應研究上眼瞼和下眼瞼的每個部分，如前薄片，後薄層和tarsoligamentous弔帶，並且如果需要，使用適當的技術重建，確保足夠的血管供應。何時使用移植物，直接閉合，遠端皮瓣或瞼共用程序的原則是成功重建的關鍵點。單階段重建應該是目標，而不會影響美學和功能結果。

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