明明是糖尿病酮症酸中毒，偏偏血氣是……

每當我遇到電解質紊亂的病例，都會把相關流程圖過一遍。時至今日，臨床帶教時總能夠信手拈來，不容易遺漏細節之處，學習不僅僅是記住，而是不斷練習反思成為本能。by 大內名捕

病例分享

這是一位 50 歲男患者，

噁心嘔吐 3 天，

直到家人發現患者精神恍惚，方來就診,

此刻已然是低血容量休克狀態。

引起嘔吐的常見內分泌疾病有哪些？

很多疾病都可以引起嘔吐，引起嘔吐的常見內分泌疾病有哪些？

例如 DKA、HHS、甲狀腺危象、垂體危象......

患者既往並沒有糖尿病，

但眼前的血糖數值讓人瞠目結舌，

羅馬不是一天建成的，

高血糖危象也不是一天形成的。

患者的血鉀水平處於中度低鉀血症，考慮到滲透性利尿會引起鈉鉀氯鈣鎂磷的大量丟失，加之患者噁心嘔吐，所以目前的低鉀血症可以解釋。當我們看到異常的數值，應用專業知識去識別它，不斷地反饋練習後就能駕輕就熟。

下面再看看血常規，如何解釋呢？

患者血紅蛋白、紅細胞水平儼然很高，聯繫到患者攝入減少，嘔吐致排出過多，所以引起目前的血液濃縮狀態。再看白細胞及中性粒細胞，看到指標高就考慮感染的話你就錯了。也許患者應激因素所致，靜觀其變，密切觀察患者的生命體征變化方是上策。

在形成DKA之前，機體有很多代償機制，在動員脂肪分解、酮體大量形成之前，其實可以有很多機會逆襲，但是很多時候似乎一步步錯過了。

遇到急危重症患者，血氣是必不可少的。也許你會想當然認為這十有八九是酸中毒啊，直到你拿到檢查結果的那一刻。

講真，我看到這個結果的時候也打了個冷戰，患者明明是 DKA，為啥血氣確偏偏是眼前的景象？於是，我把這個匪夷所思的血氣發到新浪微博，瞬間達到 4 萬多網友的關注。

這是一些網友的分析，高手在民間，感謝大家的積极參与，必須點贊！

每當遇到酸鹼紊亂，怎麼破？

每當遇到酸鹼紊亂，怎麼破？我們先用幾張幻燈暖場，感謝我的老師趙家勝主任醫師的分析！

臨床實踐中我們遇到很多例DKA患者，癥狀不一，以噁心嘔吐為主要表現的病例屢見不鮮。眼前患者的嘔吐是否可以用一元論（DKA）解釋？還是有其他原因？

當我們把血酮從起初的 6.1mmol/l 降至 0.3mmol/l 時，患者仍舊嘔吐不止。此時，我們探尋嘔吐病因的腳步並沒有止步於 DKA，而是考慮到了比較常見的消化系統疾病，於是我們第一時間為患者完善了胃鏡檢查。結果證實猜測，原來患者十二指腸球部存在巨大潰瘍（0.8×2cm），伴有胃食管反流病。

記得以前曾診治一位消瘦患者，當時 DKA 診斷明確，在後續治療期間，我們發現消瘦的背後還潛伏著 Graves 病所致甲亢。當我們在臨床上突飛猛進時，往往會有一種假象，那就是長袖善舞的我們以為可以抓住一切蛛絲馬跡直搗黃龍，殊不知每位臨床醫生的成長之路漫長且充滿了艱辛。切記低調，保持謙遜的姿態、觀察的眼睛繼續前行，低調就是腔調。否則一不小心就掉進了臨床的那些坑，一位醫生的臨床生涯也許就因為不起眼的失誤就此終止。

當胃鏡報告呈現在我們面前時，似乎可以解釋血氣的結果。沒錯，因為患者頻繁嘔吐，導致胃酸大量丟失，甚至掩蓋了 DKA 帶來酸中毒的痕迹，最終引起了代謝性鹼中毒的結果。

本文首發 | 大內名捕

編輯 | 兔子妍

題圖及配圖 |站酷海洛

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