腹腔鏡輔助移植物收集活體供肝移植的綜合指南：腹腔鏡視覺的視角
概要
背景
用於肝移植（LT）的活體供體（LD）是微創手術的最佳靶標。用於LD的腹腔鏡輔助手術（LAS）已逐漸發展。應保證捐助者的安全率為100％。
方法
作者於2012年6月開始為LD進行LAS。本報告的目的是詳細描述LAS的外科手術，討論各種提示和陷阱，並解決向更高級LAS平穩過渡的可能性。
結果
基於三維圖像分析的術前計劃是成功手術的有力工具。肝臟收縮/反作用和氣腹產生的壓力的組合加寬了可分解/可切割層，增加了LAS的安全性。靈活的腹腔鏡在沿著下腔靜脈的水平視圖中，在足夠的肝臟收縮下提供極好的放大視力，並且在側視圖中，在關鍵程序中採集左側移植物。故意遺漏疼痛切口對LD有益。如果使用懸掛操作，使用較小的中線切口的肝切除術是安全的。從LAS到混合技術的安全過渡，包括純腹腔鏡手術和隨後的開放手術相結合似乎是可能的。
結論
LDLT外科醫生擁有非常廣泛的知識和技術前沿。
關鍵詞：腹腔鏡肝切除術，供體手術，供體，腹腔鏡手術，腹腔鏡檢查
介紹
純腹腔鏡手術（PLS）已被廣泛應用於各個領域。與常規開放手術（OS）相比，PLS的優點在於它具有更少的失血，更少的疼痛，更低的發病率，更早的術後攝食和更短的住院時間[1-4]。對患者的益處得到了很好的驗證[1-9]。然而，特別是在肝膽胰（HBP）手術領域，由於技術困難，長期學習曲線和大量出血，PLS發展相對緩慢[1-3,9,10]。
活體肝移植（LDLT）需要健康的個體作為活體供體（LD）。圍手術期損傷應儘可能減少，LDLT LD是微創手術的最佳目標[1,5,7,9,11-14]，因為他或她本身不需要侵入性外科手術。此外，應保證捐助者的安全率為100％[6,7,15,16]。
每個國家都有自己的健康保險制度。日本政府採用全民醫療保險制度。因此，日本的新手術程序在被政府理事會列入健康保險制度列表之前不予批准。不幸的是，一些HBP外科醫生違反了醫療道德準則，忽視了日本的醫療保險制度，他們的腹腔鏡手術技術在2014年成為社會問題。然而，腹腔鏡HBP手術可能具有實質性的益處[1-9]。少數無心的外科醫生不應該影響先進的HBP手術的表現。應為LDLT制定針對LD的高級外科手術的具體規定和道德政策[15,16]，並應在全世界傳播技術發展[5,7]。
作者採用腹腔鏡在LD中進行移植物採集，作者利用腹腔鏡輔助手術（LAS）的概念。LAS不被認為是一種手助腹腔鏡手術（HALS），而是OS的擴展[9,10,12,13,17,18]。術前成像技術和手術裝置目前都很發達[19,20]，因此如果使用懸掛操作，通過小中線切口直視的肝切除術是安全的[21,22] [18,23]。因此，作者在此專註於為準備懸掛操作而執行的外科手術。作者詳細描述了作者的程序，並討論了提示和陷阱。此外，作者討論了從LAS到PLS或混合技術（HT）平穩過渡的可能性。
患者和方法
道德批准
日本長崎大學的技術外科醫生之前向作者提供了有關其LAS手術的說明[21,22,24]，使作者能夠開發自己的LAS技術。作者的LDLT計劃中使用的LAS協議已經作者的機構審查委員會批准（批准的第991號;京都大學醫學研究生院倫理審查委員會，日本京都）。因此，LD的LAS於2012年6月被引入LDLT程序。
結果
術前影像學檢查
應首先進行肝殘餘物的體積評估，以確保LD的安全性。作者使用成像軟體（HepaVision，MeVis軟體; MeVisLab，Bremen，德國）對肝臟殘餘和移植物體積進行體積分析。精確識別門靜脈（PV）和肝靜脈（HV）區域也很重要。在肝臟殘餘和肝臟同種異體移植物中，應準確評估由PV阻塞引起的門靜脈缺血預測區域和HV犧牲引起的靜脈淤血[25]。
應該精確地進行解剖學分析，特別是對於LAS。在作者的機構中，通過高速三維（3D）圖像分析系統（Synapse Vincent; Fujifilm Medical，Tokyo，Japan）[19]進行詳細分析。動態計算機斷層掃描檢測肝動脈，PV和HV。如果需要，進行滴注輸液膽管造影計算機斷層掃描以分析膽管。滴注輸液膽管造影計算機斷層掃描比磁共振膽管造影更適合用於創建此類3D圖像，儘管它與輸注藥物的過敏反應率較高[26]。因此，如果需要，可以在一體化包裝中進行關節血管和膽管的3D成像，因為滴注輸液膽管造影計算機斷層掃描僅在選定的情況下進行（圖1A）。
圖1
（A）應在術前製作三維圖像，使一體化包裝中的血管（即肝靜脈，門靜脈和肝動脈）和膽管進行連接。（B）從劍突下方2厘米處沿中線做出8厘米的標記。如果需要，可以從中線切口的上側和下側切出幾個2厘米的切口（紅色箭頭）。為了在純腹腔鏡手術或混合技術中暴露右側膈下區域的肝臟裸露區域，應將工作埠儘可能遠地放置在頭側（紅叉）。（C）中線切口受到傷口附件的保護和縮回。（D）單獨直視可能會提供不適當的手術視野。進行足夠的肝臟收縮（藍色箭頭）。（E）視覺視力為切除鐮狀韌帶和（F）右肝靜脈周圍的夾層提供了極好的手術區域。（G）視覺視覺提供放大的視圖。檢測右肝靜脈和中肝靜脈之間的劃分（綠線）並通過下腔靜脈的前壁（綠色箭頭）解剖。（H）用凝膠型附件密封傷口。相機埠位於臍部，工作埠位於右側壁（紅色圓圈）。為了在純腹腔鏡手術或混合技術中暴露右側膈下區域的肝臟裸露區域，應將工作埠儘可能遠地放置在側背側（紅十字）BAL，肝臟裸露區域; BD，膽管; HA，肝動脈; HV，肝靜脈; PV，門靜脈; RHV，右肝靜脈
右葉移植（RLG）的採集過程
RLG採集如下進行。劍突過程得到確認。從劍突下方2厘米處開始沿中線形成8厘米的標記（圖1B）。然後從中線切口的上側和下側開始另外的2cm標記，以確保HV和肝門的充分可視化（圖1B，C）.C）。使用包含GelSeal帽，Alexis傷口保護器/牽開器和無菌潤滑劑的GelPort腹腔鏡系統（Applied Medical Resources Co.，Rancho Santa Margarita，CA，USA）。中線切口受到傷口附件的保護和縮回（圖1C）。單獨的直視可能為進一步的手術提供不充分的手術區域（圖1D）。然而，腹腔鏡通過中線切口的組合使用是一種有效的解決方案。腹腔鏡視力為切割鐮狀韌帶提供了極好的放大場（圖1E），右側HV（RHV）周圍的解剖（圖1F），以及RHV和中間HV（MHV）之間的劃分檢測（圖1）。1G）。然後用凝膠型附件密封8cm中線切口（圖1H）。在臍部放置一個5毫米的攝像頭埠，在右側壁上放置一個5毫米的工作埠（圖1H）。在放置埠期間用手保護腹腔內器官（圖2A）。外科醫生的左手主要收縮肝臟，在有兩名助手（腹腔鏡輔助手術和手術助手）的情況下，通過密封口插入腹部（圖2B）。如果助理外科醫生熟練，則通過密封埠插入他或她的右手以縮回肝臟，並且僅通過左手操縱柔性腹腔鏡。如果只有一名助手，他或她協助手術和腹腔鏡檢查。外科醫生的右手保持與腹腔鏡的緊密接觸，儘管需要助手的先進技術（圖2C）。在肝臟收縮下，通過鉤形電極（HSE）切割右肝三角韌帶（圖2D）。HSE具有同時切割和拉動組織的優點，在切割組織前方形成安全區域。因此，一個工作埠通常就足夠了（圖1H）。用手指進行精緻且細節化的縮回/反作用，並用手進行一般和粗略的縮回/反作用（圖2E）。右手肝三角韌帶，右腎上腺（RAG）和下腔靜脈（IVC）周圍的腹膜後切口在手指和HSE的反作用下切割（圖2F，G）.G）。氣腹產生的壓力還通過二氧化碳氣體的明顯滲透產生可分散和可切割的層。裸露的肝臟區域暴露，RAG顯示為具有其自身薄表面膜的膠囊（圖2H，3A）.3A）。通過手或手指輔助並在氣腹壓力下（圖3A），通過適當的收縮/反作用產生可分離/可切割的層。該寬層儘可能靠近肝臟側切割（圖3A，B）.B）。即使稍微不小心的收縮/反作用也可能容易導致RAG周圍出血和/或滲出（圖3C，D）.D）。在肝臟收縮期間，來自para-IVC（不是來自Morrison"s囊袋）的水平腹腔鏡視圖提供了沿著IVC的極佳視圖（圖3E）。暴露IVC的側壁，然後將短的HV和肝腔韌帶鏤空（圖3F）。如上所述，即使稍微不小心的收縮/反作用也容易導致IVC周圍出血和/或滲出（圖3F）。採用柔性腹腔鏡的多角度視圖，肝臟從膈肌中移除而不會受傷（圖3G，H）.H）。由氣腹引起的肝臟同時收縮/反作用和壓力有助於形成足夠寬的可解剖/可切割層以便解剖;因此，應該儘可能有意地追蹤該層儘可能靠近肝臟（圖4A，B）.B）。甚至手指的鈍性解剖效果也很好（圖4A，B）.B）。在RHV根部附近仔細檢測RHV和IVC的壁（圖4C）。然後移除傷口密封附件。具有局部照明的直視也為RHV骨架化提供了優選的手術區域（圖4D-F）F）如果進行2cm的上拉伸切口（圖1B，C）.C）。右側和中側的RHV周圍的切口通過腹腔鏡視覺連接（直視在右側膈下僅提供有限的視圖）（圖4G）[18]。將RHV骨架化（圖4H），然後用Penrose引流管懸掛（圖5A）。如果看起來肝門的後續手術可能很困難，則在下側添加伸展切口（圖1B，CC）。
圖2
（A）在放置埠時，應由外科醫生的手保護腹腔內器官。（B）在手術和腹腔鏡助手都存在的情況下，左手通過密封口插入腹部。（C）如果助理外科醫生受過良好教育並且經驗豐富，則通過密封埠插入他或她的右手以收回肝臟，然後僅通過左手操縱柔性腹腔鏡。因此將獲得具有放大視圖的更協調的手術區域。（D）右肝三角韌帶在肝臟收縮時由鉤形電極切割（藍色箭頭）。為了暴露右側膈下區域的肝臟裸露區域，將工作埠儘可能遠地放置在側背側。（E）用手指進行精緻且細節化的縮回/反作用，並用手（藍色箭頭）進行一般和粗略的縮回/反作用。氣腹的壓力有助於通過顯著滲透二氧化碳氣體（黃色區域）來形成可分解/可切割的層。腹膜後有意切除腹膜後（紅色箭頭）。（F）右側腎上腺和下腔靜脈周圍的腹膜後切口在靠近肝臟（紅色箭頭）的下方（藍色箭頭）和由鉤形電極產生的張力下切割。（G）裸露的肝臟區域暴露在外。（H）腹膜後切口靠近肝臟（實線箭頭），而不是靠近右腎上腺（虛線箭頭）。應使用膜囊（橙色區域）BAL，肝臟裸露區域小心保存右側腎上腺; HSE，鉤形電極; IVC，下腔靜脈; RAG，右腎上腺; RHTL，右肝三角韌帶
圖3
（A，B）應創建可分解/可切割的層（黃色區域）。用往複鉤（紫色箭頭）確認足夠寬的層並在肝臟附近切割（紅色箭頭）。（C，D）即使稍微粗心的收縮/反作用肝臟也可能容易導致右腎上腺（水箭和區域）周圍出血和/或滲出。（E）用手指進行精緻且細節化的縮回/反作用，並用手（藍色箭頭）進行一般和粗略的縮回/反作用。通過腹腔鏡的水平視圖提供了沿著下腔靜脈（綠色箭頭）的極佳視野。手術區域通過腹腔鏡（綠線）基本上擴散到前景。（F）下腔靜脈的側壁裸露，然後短肝靜脈和肝腔韌帶可以鏤空。即使稍微粗心的收縮/反作用也很容易導致下腔靜脈出血和/或滲出（黑色箭頭）。（G）根據腹腔鏡視力提供的概述，肝臟從膈肌移除而不會對肝臟或膈靜脈造成任何損傷（藍色箭頭）。肝臟的裸露區域充分暴露。可分離/可切割層非常寬（黃色區域）並且有意切割儘可能靠近肝臟（紅色箭頭）。（H）從下面觀察也為切割可剝離/可切割層（黃色區域）BAL，肝臟裸露區域提供了一個很好的領域; HSE，鉤形電極; IVC，下腔靜脈; RAG，右腎上腺; SHV，短肝靜脈
圖4
（A，B）用手或手指同時收縮/反作用（藍色箭頭）和產生氣腹壓力的二氧化碳氣體的顯著浸潤很好地產生可分解/可切割的層（黃色區域）。因為這層很寬，故意在解剖過程中儘可能靠近肝臟（紅色箭頭）。（C）根據裸露的肝臟區域的暴露過程，仔細檢測下腔靜脈和右肝靜脈的壁。（D）如果在劍突下進行2cm伸展切口，直視也為右肝靜脈檢測提供了良好的手術視野。（E）直視需要聚焦照明（水域）。（F）檢測右肝靜脈和中肝靜脈之間的劃分（綠線）並解剖（綠色箭頭）。（G）來自中央和右側的右肝靜脈周圍的切口通過視覺視覺連接，因為直視在右側膈下空間僅提供有限的視野。（H）切開肝腔韌帶，露出右下腔靜脈壁和右肝靜脈的肝外邊緣。然後將右肝靜脈鏤空BAL，肝臟裸露區域; HSE，鉤形電極; IVC，下腔靜脈; RHV，右肝靜脈
圖5
（A）將右肝靜脈充分鏤空，然後用Penrose引流管懸掛。（B）用手指進行精緻且細節化的縮回/反作用，並用手（藍色箭頭）進行一般和粗略的縮回/反作用。使用具有氣腹的腹腔鏡在左側膈神經空間下提供了極好的手術區域。（C）切下左肝三角韌帶。（D）從中央和左側連接膜的切割端。應避免膈靜脈受傷。可剝離/可切割層非常寬，右側也是如此，應儘可能靠近肝臟（紅色箭頭）。（E）具有伸展切口的直視為包括左肝靜脈和肝中靜脈懸吊的手術提供了優選的手術區域。直視需要聚焦照明（水域）。捏燒術技術可用於下腔靜脈周圍的解剖。（F）檢測中肝靜脈和右肝靜脈之間的分界（綠線）並通過下腔靜脈的前壁（綠色箭頭）解剖。進行足夠的肝臟收縮（藍色箭頭）。（G）下腔靜脈壁應完全裸露在Spiegel"s葉的上方。捏燒技術可以很好地實現這一目的。（H）如果需要，將膈靜脈結紮（黑色箭頭）。應完成對結締組織的完美解剖，特別是在Spiegel葉（黃色區域）HCL，肝腔韌帶的上側; HSE，鉤形電極; IVC，下腔靜脈; LHTL，左肝三角韌帶; RAG，右腎上腺; RHV，右肝靜脈
左側移植物的採集程序（LSG）
以與上述程序相同的方式進行腹腔鏡輔助的右葉移除。切下左肝三角韌帶（圖5B，C）.C）。來自中央和左肝三角韌帶側的膜的切割端連接（圖5D）。由氣腹引起的肝臟和壓力的同時收縮/反作用擴大了可分解/可切割層，並且應該儘可能有意地追蹤該層儘可能接近肝臟（圖5D）。然後移除傷口密封附件。具有上部伸展切口和聚焦照明的直視提供用於準備左HV（LHV）和MHV（圖5E-G），G）的懸掛操作的手術區域，包括圍繞LHV，MHV的解剖，或他們的共同渠道（圖5E）;檢測MHV和RHV之間的分裂（圖5F）;和Spiegel葉的上側有完整裸露的IVC壁的Arantius管道的骨架化和隨後的結紮。捏燒技術效果很好[27]（圖5G）。側位視力為膈靜脈結紮提供了極好的放大場（圖5H），骨架化和隨後的Arantius管結紮（圖6A），完全解剖了Spiegel"s葉上側的結締組織（圖5）。5H，6B），6B），以及在Spiegel葉上側的IVC壁的足夠裸露（圖6C，DD）。
圖6
（A）將Arantius導管結紮，然後切開。（B-D）用手指進行精緻且細節導向的縮回/反作用，並用手（藍色箭頭）進行一般和粗略的縮回/反作用。應完全解剖結締組織（黃色區域）。Spiegel的葉片周圍的膜被切割（紅線），並且該葉片的上側完全裸露（黃線）。捏燒技術效果很好。（E）下腔靜脈壁在Spiegel"s葉的上側充分裸露。左肝靜脈和中肝靜脈的肝外邊緣也是鏤空的。（F）這個公共通道懸掛著Penrose引流管。（G）對於混合技術/純腹腔鏡手術，準備專門的紗布用於肝臟的收縮/反作用。（H）連接到專用紗布上的鉸接式扇形牽開器用於混合技術/純腹腔鏡手術。該裝置是可彎曲的（黃色箭頭）AD，Arantius"導管; IVC，下腔靜脈; LHV，左肝靜脈; MHV，中肝靜脈
這些確保IVC壁充分暴露的程序對LSG很重要（圖5G，H; H ;; 6B6B-D）.D）。LHV和MHV或LHV的共同通道被充分骨架化（圖6E）。然後用Penrose引流管懸掛LHV的公共通道（圖6F）。通過中線切口的橫向腹腔鏡視圖提供了極好的放大視力，並且適用於LSG期間的採集。如果肝門的進一步手術困難，則增加下側的伸展切口（圖1B，CC）。
作者針對其他類型同種異體移植的程序
作者的LAS可應用於其他移植物類型，如單節段移植物[28]，RLG與MHV [29]或右後移植物[26]。儘管這在技術上可能是困難且高風險的，因為切割表面設置為8厘米的中線切口，HV的懸掛操作使得即使通過較小的中線切口也能夠進行安全的肝切除術[18,23]。
平滑過渡到PLS或HT的潛力
目前，在作者的機構中，通過氣腹而不是開放式方法實現肝臟的粗略去除。在這裡，根據作者接受HBP手術的患者進行肝切除術的PLS外科手術，作者驗證並驗證了LD中從LAS平穩過渡到HT或PLS的可能性[9,18,30,31]。專用紗布（Deltagauze; Osaki Medical Co.，Nagoya，Japan）（圖6G）和鉸接式扇形牽開器（圖6H）允許足夠的縮回/反作用而沒有任何滑動（圖7A）。此外，還提供用於PLS的高級設備（圖7A，B）.B）。Laparosonic凝固剪（Harmonic Ace，Ethicon; Johnson＆Johnson，Tokyo，Japan）是一種有用的手術刀，可提供可靠的止血（圖7A）。帶有吸力的紐扣形電極與軟凝固系統（VIO; Erbe，Tübingen，德國）一起使用是安全止血的有效工具（圖7B）。自我沖洗單極電極（IO advanced，Erbe）也可用於止血。助理外科醫生使用兩個鑷子/牽開器移除肝臟（圖7C）。在肝臟收縮期間，IVC的側壁由腹腔鏡凝固剪（圖7D）裸露，然後短HV（SHV）和肝腔韌帶被鏤空（圖7E），如para-IVC的水平視圖通過柔性腹腔鏡沿IVC提供極佳的放大視圖（圖7F）。該視圖代表使用腹腔鏡的一個優點（圖3E，7E，7E，F）.F。然後腹腔鏡手術區域基本上擴散到前景，因此應該從前側和下側縫合意外傷害（包括出血）的縫合線，充分利用前部安全區域（圖7G）。
圖7
（A）在混合技術/純腹腔鏡手術期間，該圖中所示的專用牽開器確保肝臟的足夠的收縮/反作用而沒有任何滑動（藍色箭頭）。Laparosonic凝固剪刀作為一種有用的手術刀，為下腔靜脈周圍的解剖和裸露的肝臟區域提供止血。為了在純腹腔鏡手術或混合技術中暴露肝臟的裸露區域，應該在側背側和儘可能遠的頭側放置兩個工作埠。（B）在混合技術/純腹腔鏡手術期間，用抽吸和軟凝固系統用按鈕形電極摩擦出血血管或滲出組織是可靠止血的關鍵技術。（C）在採用混合技術/純腹腔鏡手術切除右葉的外科手術過程中，助理外科醫生應確保使用兩個鑷子/牽開器（藍色箭頭）充分收回肝臟。（D，E）在混合技術/純腹腔鏡手術（藍色箭頭和線）期間由助手在肝臟收縮下，下腔靜脈壁可以通過腹腔鏡凝固剪（黃線）進行裸露。短肝靜脈和肝腔韌帶可以鏤空。（F）在混合技術/純腹腔鏡手術中，通過柔性腹腔鏡從下腔靜脈的水平視圖提供沿下腔靜脈的極佳視野。下腔靜脈在平面視圖中完全裸露。沿著腔靜脈長度的這個視圖對於腹腔鏡是有利的。（G）在混合技術/純腹腔鏡手術期間，腹腔鏡手術區域基本上擴散到前景（綠線）;因此，應使用前部安全區域從前側和下側（紅色箭頭）放置止血縫合線。（H）通過柔性腹腔鏡的側視圖提供了極好的放大視野。在結紮Arantius管並完全解剖結締組織AD，Arantius"導管後，應在Spiegel"s葉的上側露出下腔靜脈壁; BAL，裸露的肝臟區域; BSES，帶抽吸的紐扣形電極; HCL，肝腔韌帶; HSE，鉤形電極; HT，混合技術; IVC，下腔靜脈; LCS，腹腔鏡凝固剪; LHV，左肝靜脈; MHV，肝中靜脈; PLS，純腹腔鏡手術; RAG，右腎上腺; RHV，右肝靜脈; SHV，短肝靜脈
討論
作者認為作者的LAS是OS的擴展[9,12,13,17,18]，儘管HALS被認為是腹腔鏡手術的延伸[10]。基本上，作者的LAS是OS的可選擴展，充分利用了視覺視覺[9,18,21,24]。LAS和HALS的概念彼此不同[9,10,28]。雖然HALS放棄了PLS或HT的優勢[9,23]，但作者的LAS有利於LD。雖然期望任何手術沒有併發症是不現實的，但根據Clavien-Dindo分類的實際併發症在作者的LAS中沒有觀察到活體捐獻者。
應該採集肝臟同種異體移植物而不會造成輕微損傷，因為即使是微小的損傷也可能導致LDLT受體的難治性併發症[11,18]。因此，移植物採集需要一定的切口，儘管LDLT外科醫生試圖盡量減少這種切口[18,21,24]。LAS在誘導較小的腹壁損傷和更快的術後恢復方面是有利的[18,21,22,24]。令人驚訝的是，LD中30％至50％的併發症與腹壁損傷有關，包括切口疝，腸梗阻和慢性不適[5]。此外，60％的LD發生傷口相關癥狀，如傷口癒合，感覺異常或瘢痕增生，即使在OS術後1年，其中35％繼續有投訴[18]。在LAS中，上中切口對於最小化腹部肌肉損傷是優選的[18,21,22,24]，並且該切口可以允許進入所有節段[18,21,22,24]。熟練的外科醫生逐漸擴大了他們的LD手術指征，按OS，LAS或HT和PLS的順序[9,18,21,22,30,31]。隨後，有趣的是，他們報告了有用的結果，故意遺漏橫向或肋下切口確實使患者在手術後受益，並且在HT中出現意外傷害的患者可能遺漏中線切口[18,21,22]。作者同意這種中線切口的遺漏是有風險的[9,18,21,22]，儘管有意遺漏橫向或肋下切口是非常有益的[21,22]。雖然肋下切口疼痛，但這個切口提供了足夠的手術區域[9,18]。合理的是，較少的鎮痛作用可以縮短出院時間和早期重新融入社會[18,21,22]。另一方面，在比基尼系列中可隱藏的疤痕在一些擁有長海岸和漂亮海灘的國家中具有美容優勢[5,31]。然而，如果皮膚切口遠離上腹部，則遺憾的是LAS的一個優點（即，具有柔性腹腔鏡視覺的直接接近）丟失。
與作者的PLS相比，作者的LAS可以提供可分解/可切割的層，其寬度使得不可能通過手或手指的同時使用縮回/反作用以及顯著的二氧化碳氣體滲透來最大程度地受到傷害（圖3G，H，H，4A，4A，B）.B）。即使較低的氣腹壓力足以在LAS中形成這一層。該層的足夠寬度使得能夠通過HSE進行簡單切割（圖2E-G，G，圖3A-D，D，H，H，4C，4C，5D）。5D）。基於這種高度的手術安全性，作者有意省略了橫切口，這隻需要從橫膈膜上切除肝臟[23]。這種省略具有很大的優勢，特別是對於經歷RLG的LD，因為在RLG的操作系統中需要更長的橫向切口而不是LSG [23,33]。
對於懸掛在RLG中的HV，重要的是建立RHV壁的裸露並且在創建氣腹之前在RHV / MHV分區進行解剖（圖1F，G）.G）。對於懸掛在LSG中的HV，通過更小的中線切口聯合使用腹腔鏡是有效的。通過柔性腹腔鏡的側視圖在PLS期間提供了極好的放大視野，甚至在食道的右側也是如此（圖7H）。根據這種觀點，可以簡單快速地執行涉及HV懸掛的重要程序的直接方法（圖5H，6-D）。
目前的腹腔鏡器械發育良好，但每種器械都應以正確的方式使用[9,34]。許多設備都可用，外科醫生應遵循製造商的指示以避免任何故障[9,34]。外科醫生還必須確保他們對如何使用這些設備的知識定期更新[34]。在HV重建中，移植物HV的邊緣對於確保可靠的吻合和優異的流出是重要的[35]。在PLS期間可以縮短HV裕度，因為HV將由內窺鏡切割。作者為LAS [Proximate TX（TX30V），白色墨盒（XR30V）採用專用設備; Ethicon，Johnson＆Johnson]和這種裝置有助於將吻合器正確放置在組織上而無需切割。該裝置僅關閉供體IVC的側面;它永遠不會切割移植物HV。因此，保留了移植物的HV邊緣。作者不能通過腹腔鏡埠應用這種裝置，這就是為什麼作者在上腹部做中線切口以及為什麼作者不在LD中挑戰PLS。
僅憑經驗不足以實現腹腔鏡手術的安全性[3,34,36]。基於3D成像的術前解剖分析對於成功的HBP手術至關重要，包括LAS，HT和PLS（圖1A）。如果外科醫生自己創建模擬圖像，術前解剖分析還可以精確評估肝臟殘餘和移植物體積，並有效規劃實際手術程序[19,37] [34]。合理的是，移植物體積從不涉及尾狀葉，因為尾狀葉的PV和/或膽管分支通常在肝門周圍的外科手術過程中結紮。此外，排出尾狀流入物的SHV也被結紮。儘管LAS提供了圍繞IVC的良??好視野，但是通過結紮肝腔韌帶和所有SHV去除整個尾狀葉將需要更長的手術時間（圖3F，7E，7E，F）.F。如果移植物採集延遲，則在LDLT期間包含無肝期的較長等待時間將導致嚴重問題，包括LDLT受體中的凝血病和血液動力學不穩定性。在LDLT期間，捐贈手術應該毫不拖延地進行。因此，在沒有尾狀葉的情況下術前評估移植物體積是精確預測功能性移植物體積的實際方法，在受體手術期間是穩定的過程，以及作者的LAS的更平滑過程。
OS和PLS所需的手術技術完全不同[1-3,10]。PLS中的外科手術應該仔細考慮並建立良好[1,3,9,11,15,16]，作者應該考慮PLS通常需要比OS更長的手術時間[10]。一些研究人員報告了LD的PLS的優勢點，例如失血少，疼痛少，住院時間短，早期重新融入社會[3,5,6,14]。作者也理解許多LDLT外科醫生希望嘗試PLs用於LD [1,5,7,9,11,14]。一些LDLT外科醫生實際上記錄了RLG和LSG的PLS [5,7,14]。先進的設備是可靠的（圖6G，，H，H，7A，7A，B），B），靈活的腹腔鏡提供了極好的放大視圖（圖7D- -F，F ,, 1H）.H）。但是，外科醫生應該熟悉PLS [3,9,38]。這個過程的關鍵是暴露右側膈下區域的肝臟裸露區域，其中兩個工作埠儘可能朝向側背側（圖1H）放置，並儘可能朝向頭側沿著上中線（圖1B）[38]。輔助外科醫生應在外科手術過程中充分縮回肝臟（圖7C，D）D），以沿著IVC保持良好的腹腔鏡視力（圖7E，F）.F。捐贈手術期間血管意外出血對外科醫生來說是一場噩夢，因為應該避免輸血。在OS中，放置在出血點遠側並隨後抓住該縫合線的縫合線立即改善了這種情況。另一方面，腹腔鏡手術區域基本上擴散到前景;因此，插入用於止血的縫合線的針應在PLS期間從下方進入前景（圖7G）。在PLS中，通過帶有軟凝固系統抽吸的按鈕形電極摩擦出血血管或滲出組織是可靠止血的關鍵技術（圖7B），因為有效的出血控制在PLS中非常重要[9] ]。自沖洗單極電極（IO先進，Erbe）也可用於止血，特別是對於切割肝臟表面的止血。
雖然沒有關於PLS肝切除術後最佳引流放置的確定性研究，但作者通常僅在術後早期放置閉合引流管。排泄物中的膽紅素和澱粉酶水平可以為PLS後的臨床決策提供信息。引流管應自動放置，作者認為通過腹腔鏡埠的刺傷短期放置引流管不是侵入性的，但對PLS後患者的術後療程有效。
成為聲望卓著的腹腔鏡外科醫生需要在優秀教學下曠日持久的學習曲線。經過董事會認證和受過良好教育的腹腔鏡外科醫生可以毫無延遲地使用HT治療LD [9,31]，而作者自己機構的這些外科醫生允許進一步逐步引入先進的腹腔鏡手術[2,3]。考慮到作者機構的現狀，從LAS到HT的謹慎進展是作者目前的目標，因為作者同意HT和HALS在未來可以作為PLS的橋樑[10]。雖然作者還沒有為LDs中的PLS做好準備[15,16]，但HT是一種安全的可能性，它是一種涉及PLS的聯合手術，直到準備懸掛操作和隨後使用腹腔鏡直接進行操作的OS。LDLT外科醫生應該在未來十年內走向何方？LDLT外科醫生擁有非常廣泛的知識和技術前沿。
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