基於心血管總體風險進行高血壓管理：靶劑量RAAS抑製劑可提供更佳心臟保護

近年來，國內外高血壓指南均強調基於風險的高血壓管理，即基於患者血壓水平、危險因素、是否合併靶器官損害及臨床情況來確定患者的風險分層，進而根據風險水平來決定患者的起始藥物治療時機及後續的管理。

2017年美國高血壓指南的一大更新強調了總體風險評估的重要性，將血壓水平和風險評估相結合確定啟動藥物治療的時機。指南建議，對於達到高血壓診斷標準的患者統一評估10年動脈粥樣硬化性心臟病（ASCVD）風險，對於風險≥10% 的高風險患者立即啟動藥物治療^[1]。

2018 年歐洲心臟病學會和歐洲高血壓學會發布的高血壓管理指南也強調心血管疾病危險因素評估和重視靶器官損傷（HMOD）檢測^[2]。

《2018年中國高血壓防治指南修訂版（徵求意見稿）》同樣指出，高血壓的診斷性評估的內容包括三方面：確立高血壓診斷，確定血壓水平分級；判斷高血壓的原因，區分原發性繼發性高血壓；尋找其他心腦血管危臉因素、靶器官損害以及相關臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心血管疾病風險程度，指導診斷與治療^[3]。

九成高血壓患者

合併其他心血管病危險因素

基於我國幾年來開展的大量高血壓患者合併心血管危險因素和靶器官損傷的流行病學調查數據，發現我國絕大多數高血壓患者存在其他心血管危險因素。

首都醫科大學附屬安貞醫院趙冬教授牽頭的CONSIDER研究顯示，93.5%的門診高血壓患者均合併其他的心血管病危險因素（包括吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏體力活動）, 合併2個危險因素的患者最多, 為39.7%。

糖、脂代謝紊亂是高血壓患者合併的最重要的危險因素，CONSIDER研究中，81.1%並存血脂異常，51.3%並存糖代謝異常^[4]。

高血壓伴其他心血管病危險因素越多，RAAS激活越明顯，死亡風險越高

腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的異常激活是導致血壓升高的主要機制。然而有研究發現，高血壓同時伴有血脂異常、肥胖、蛋白尿、糖尿病等多重危險因素，則RAAS激活水平會顯著升高，高血壓患者伴有危險因素越多，RAAS激活越明顯^[5]。

此外，局部RAAS存在於心臟、腦、腎以及血管壁，尤其是大動脈中，對於血壓升高也有很大的影響，同時與高血壓靶器官損害密切相關。

合併多重危險因素的高血壓患者的死亡及心血管病風險增加。

去年歐洲高血壓學會（ESH）年會發布的ASCOT LEGACY研究對8580例40~75歲伴有3種心血管危險因素但既往無冠心病的高血壓患者進行了16年的隨訪結果揭示，糖脂肪代謝異常以及慢性腎臟病、心房顫動、既往血管疾病病史均是高血壓患者全因死亡及心血管死亡的顯著危險因素，體重指數與高血壓患者的全因死亡率及心血管死亡率之間呈U型曲線相關^[6]。

靶劑量RAAS抑製劑可提供更佳的心臟保護

優化的降壓方案不僅關注血壓達標，更要起到心臟保護的作用。指南強調只有靶劑量ACEI帶能更加有效的降低心血管事件風險。

大規模臨床研究證實，只有靶劑量RAAS抑製劑能提供更佳的心臟保護，比如EUROPA、PREAMI、ASCOT研究均證實了培哚普利的心臟保護作用。

EUROPA研究發現，培哚普利（8 mg/d）組發生心血管疾病死亡、心肌梗死或心臟驟停的危險下降了20%，同時，患者的總死亡率下降了11%。此外，培哚普利組的致死性或非致死性心肌梗死的發生率下降了24％，因心力衰竭而住院的發生率下降了39%^[7]。

PREAMI是一項里程碑式的試驗。該研究首次證實，培哚普利（8 mg/d）能夠減少心肌重構46%。同時聯合首要終點（死亡、因心力衰竭而入院以及心肌重塑）的相對風險降低38%^[8]。

ASCOT研究同樣發現，氨氯地平聯合或不聯合培哚普利（4~8 mg/d）使心血管死亡風險降低24%^[9]。

參考文獻

[1]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2018, 138(17): e426-e483.

[2] Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018, 36(10): 1953-2041.

[3] 《中國高血壓防治指南》修訂委員會, 中國高血壓防治指南2018年修訂版.

《心腦血管病防治》, 2019, 19(1): 1-44.

[4]李紅娟, 劉軍, 郭翔宇, 等.中國門診高血壓患者合併多重心血管病危險因素現狀--CONSIDER研究. 中華心血管病雜誌, 2011, 39(5): 252.

[5] Dzau VJ, Antman EM, Black HR, et al. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes: part I: Pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease). Circulation, 2006, 114(25): 2850-2870.

[6] Gupta A, Mackay J, Whitehouse A, et al. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet, 2018, 392(10153): 1127-1137.

[7]Fox KM, et al. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet, 2003, 362(9386): 782-788.

[8] Ferrari R, et al. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition with perindopril on left ventricular remodeling and clinical outcome: results of the randomized Perindopril and Remodeling in Elderly with Acute Myocardial Infarction (PREAMI) Study. Arch Intern Med. 2006, 166(6): 659-66.

[9] Dahl?f B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2005, 366(9489): 895-906.

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