使用寬雙平面解剖的高雙眼皮摺疊矯正
概要
背景
矯正不自然的，高的和深的雙眼皮褶皺的能力受限於缺乏多餘的上眼瞼皮膚和患者中先前切口線疤痕的存在。
方法
從2000年1月至2011年9月，256名患有高和深雙眼皮褶皺的患者接受了作者的降低摺疊的程序。第一次解剖是在眼輪匝肌和眼眶隔/眼輪匝肌脂肪之間的淺層進行的。第二次解剖是在前腱膜脂肪和提肌腱膜之間的更深層。解剖進行到前一摺疊線的7至8mm的更遠的頭部，以將上翼片和底板與先前的摺疊線分開。下部皮瓣被尾部破壞以獲得正常的皮膚張力，並且下部皮瓣被固定到前腱膜交界處增厚或前體組織。手術後6個月，記錄了高摺痕的修正和摺疊高度的變化（閉眼）。
結果
使用作者的技術，非自然出現，高和深的雙眼皮褶皺轉換為較低的非抑制褶皺。雖然在仔細檢查後可以看到術前高位切口瘢痕，但不容易看到。併發症包括10例褶皺高度不對稱，5例先前褶皺持續存在，25例需要進一步切除的多餘上皮瓣皮膚。
結論
使用廣泛的雙層解剖，即使在沒有多餘的上眼瞼皮膚進行切除的情況下，也能成功降低高褶皺。
關鍵詞：高雙眼皮褶，繼發瞼成形術，雙眼瞼修復，眼瞼下垂，雙平面解剖
雙眼皮手術後，所得的摺疊可能太低（小）或太高（大）。過低的摺疊可以通過更高的摺疊容易地糾正，但是更高的摺疊可能是困難的，特別是如果上眼瞼沒有多餘的皮膚.1,2
亞洲上眼瞼皮膚在頭部朝向眉毛方向變厚。在高摺疊的情況下，緊鄰摺疊的下折翼和上折翼是厚的。因此，在眉毛附近的皮膚上部區域中出現的任何褶皺看起來都不自然，因為褶皺深度是顯著的。
這些是亞洲人高摺疊的特徵：（1）摺疊很深。（2）摺疊下方的下部皮瓣是浮腫的。（3）眼瞼下垂的存在。（4）外出的存在。（5）雙眼皮皺褶看起來不自然（圖11）。
圖1
外觀高雙眼皮皺褶。手術創建的高摺疊開始於內側的內側褶皺。可以看到瞼板豐滿。眼瞼下垂的深而蓬鬆的皺褶給眼睛帶來刺眼或疲倦的外觀。
如果使用隔區皮膚來形成雙眼皮褶皺而不是前瞼皮膚，則對提肌腱膜的附著產生深度和高度摺疊，這會增加提肌腱膜。由摺疊產生載入的額外重量誘導醫源性眼瞼下垂。此外，由於眶周皮膚比前皮膚厚，因此摺疊的周圍區域可能由於摺疊穿透和周圍皮膚深度的差異而看起來浮腫。在具有突出的內褶皺褶的患者中，高褶皺在內側區域產生外翻，看起來好像雙眼皮褶皺已被強有力地產生。所有這些因素都會導致眼睛嚴重或疲倦。
早期降低高摺疊的技術包括切除舊的高摺疊併產生新的低摺疊.3 然而，這種技術僅適用於需要去除多餘皮膚的情況。另外，原始的摺疊形狀不能改變，因為皮膚切除的上邊緣是先前的高摺疊。
作者開發了一種技術，其中釋放高摺疊併產生新的低摺疊以產生更自然的雙眼皮皺褶。通過釋放對於提肌腱膜施加超重的高摺疊，眼瞼能夠更容易地抬起。然而，即使這種高摺疊的粘連裂解，在持續性眼瞼下垂的患者中，提肌功能必須通過提肌 - 推進器推進技術來改善。
在大多數情況下，摺疊被改為前進。如果患者有上頜褶皺，則在矯正手術時進行上瞼成形術以在內側創建更自然的曲線。
患者和方法
從2000年1月至2011年9月，256名患者（227名女性，29名男性）接受了高雙眼皮降低翻修手術。沒有主要病例。平均年齡為39歲。雖然患者坐著，但是通過抬起眉毛直到上睫毛開始外翻來測量摺疊高度。從睫毛邊緣的灰線到瞳孔中線的雙眼瞼摺疊測量的平均摺疊高度平均為13.5mm。
設計和麻醉
基於患者的優選高度和形狀確定所需的較低摺疊高度。新的褶皺通常在內側褶皺下方開始作為向內摺疊。對於患者先前的高摺疊位於頭部7至8mm的點被標記為預期的解剖。切口部位注射2％利多卡因和1：100,000腎上腺素直至標記為解剖的區域。
上瓣解剖（雙平面解剖）
在新設計的下摺疊線上，通過皮膚和眼輪匝肌進行切口。解剖是在眼輪匝肌下方的頭側方向，但在眼眶隔膜上方（圖2）.2）。解剖釋放了先前褶皺瘢痕的前部，並且解剖進一步向頭部7至8mm，在眼輪匝肌前部脂肪。第二次後路解剖開始於眶後間隔，並在前腱膜脂肪和提肌腱膜之間形成一個平面（圖3）.3）。因此，這種雙平面解剖完全將先前的上摺疊切口與先前的提肌腱膜附著部位完全分開。此外，先前褶皺與先前的提肌腱膜部位的粘附也被眶隔和脂肪的新的非瘢痕區域緩衝，因此阻礙了再粘連（圖44）。
圖2
（左）修復術前高雙眼皮皺褶的插圖。（右）在眼輪匝肌下方但在眶隔上方的平面上的初始解剖。
圖3
雙平面解剖的第二個組成部分的插圖。解剖開始於尾部眶隔，並且提出了前腱膜脂肪和提肌腱膜之間的平面。
圖4
前部和後部薄片瘢痕的分離由非中間薄片的新鮮邊緣緩衝。
下瓣解剖
當高摺疊轉換為低摺疊時，通常，下摺疊折翼處於張緊狀態。為了減小這種褶皺的張力，下瓣翼在尾部方向上從瞼板上釋放，直到在下瓣翼上看不到張力。具體而言，解剖平面位於眼輪匝肌和前額筋膜之間。最大的尾部解剖繼續進行，直到看到睫毛的毛囊。最大的尾部夾層保留用於嚴重收縮的下瓣翼。
提高操作
在一些患者中，即使釋放高摺疊與提肌腱膜的附著，眼瞼下垂仍然是明顯的。在殘留的眼瞼下垂的情況下，提肌與Müller肌分離。將瞼板板縫合至提肌腱膜，並用6-0尼龍縫合Müller肌。為了使眼瞼前移1毫米，提肌腱膜需要前進3毫米。
固定和皮膚縫合
用7-0白色尼龍將下皮瓣真皮的上端縫合到隔膜腱膜交界增厚（SAJT）.4在先前手術中切除SAJT的情況下，對前囊組織進行固定。平均而言，5至7個部位從下部皮瓣連接至SAJT或前部組織。用連續運行的8-0尼龍進行皮膚縫合。
編帶和強制摺疊縫合
為了防止先前的皮膚切口瘢痕粘附在提肌腱膜上的先前摺疊部位，將3M皮膚帶施加在皮膚上。膠帶使皮膚保持拉緊，並有助於避免先前的摺疊重新固化。膠帶使用2周。另外，使用7-0尼龍將水平褥式縫合線置於切口部位。這增加了新切口部位的向下壓力，並幫助新摺疊發生在先前的切口摺疊上。縫合線就位3到4天。
結果
從2000年1月至2011年9月，256名患者接受了高雙眼皮褶皺的矯正。共有227名女性和29名男性。平均年齡為39歲。
至少6個月，測量和監測新雙眼皮褶皺的高度，先前眼瞼皺褶的複發和眼瞼褶皺的不對稱性。平均隨訪時間為1.3年。平均而言，新創建的雙眼皮摺疊高度為7.8 mm。這比平均術前摺疊高度13.5 mm減少了57.7％（圖5,5,6）.6）。83.24％的患者對結果感到滿意，並且先前高折的可見度最低（圖7）.7）。併發症包括10例患者的摺疊不對稱，5例患者先前褶皺的持續或複發，以及25例需要進一步皮膚切除的過度上眼瞼皮膚。先前褶皺的複發發生在2周內。有127例輕度至中度眼瞼下垂需要同時進行眼瞼下垂矯正手術（表11）。
圖5
（上圖）高眼瞼雙眼皮複位術前睜眼閉合。（下圖）高倍數減少手術後6個月。
圖6
（上圖）高眼瞼雙眼皮複位術前睜眼閉合。（下圖）高倍數減少手術後兩個月。
圖7
（左）高眼瞼雙眼皮修復手術前閉眼。（右）高倍摺疊手術後，先前高摺疊切口部位的可見度最小。沒有輪廓畸形。
表格1
患者對手術結果的滿意度（256名患者，197名回應調查，83.24％患者滿意度）
討論
雙眼皮修復手術在亞洲患者中非常常見。修復手術的常見原因是高摺疊，低摺疊和減弱摺疊（摺疊鬆動）。在這些修復手術中，高倍矯正是最困難的。高摺疊可能由於兩個原因而發生。一個原因是在初始手術期間過度放置褶皺。另一個原因是潛在的或臨界的眼瞼下垂。
在上眼瞼皮膚具有多餘皮膚的情況下，可以切除先前的高摺疊，並且可以進行較低的摺疊。在上眼瞼皮膚過少或沒有過量的情況下，當使用現有技術時，摺疊量可以降低。高摺疊的切除使上眼瞼皮膚更加收緊並導致上眼瞼外翻或眼瞼下垂。依靠只有疤痕切除可消除先前褶皺的原則，對缺乏多餘皮膚的上眼瞼摺疊減少產生限制。在產生較低摺疊期間簡單地釋放上部摺疊粘附導致上部摺疊的複發，除了形成新的下部褶皺。這會產生三重摺疊。當原始的高雙眼皮褶皺和新創建的下雙眼皮褶皺同時形成時，會發生三重摺疊。
為了解決患有不希望的高摺疊的患者皮膚量不足的問題，作者在所需的較低摺疊高度處切開。然後解剖在頭側方向上進行以釋放粘連。作者進行了雙平面解剖，以在兩個不同的層（眼輪匝肌和眼眶脂肪之間以及眼眶脂肪和提肌腱膜之間）中斷提前腱膜與前一褶皺的連接。另一個關鍵點是需要進行廣泛的解剖以使前，中，後薄片具有足夠的移動性。因此，來自後輪匝肌的先前瘢痕的接觸點與前眼眶隔膜分離。此外，來自眶後間隔/脂肪的先前瘢痕的接觸點與前肛提肌腱膜分離。寬大的雙平面解剖和上眼瞼的獨特移動性可防止疤痕在相同的接觸點處重新粘附（圖44）。
Kim和Youn 2 不是完全釋放先前的粘連，而是通過在切除先前褶皺的整個深度之後將纖維肌肉瓣或移植物放置在先前褶皺的區域中來矯正高褶皺。其他技術依賴於使用脂肪或真皮脂肪移植物作為緩衝劑以防止先前的摺疊重新連接到提肌腱膜.1,5,8 脂肪移植具有不可預測的再吸收的負面影響。此外，脂肪移植可導致長期腫脹，移植物壞死，結塊，遷移或不自然的外觀。作者沒有切除先前的摺疊疤痕或應用移植物。因為作者使用了先前存在的疤痕，所以沒有體積不足，所以作者不需要額外的組織。此外，輪廓不規則性最小化。使用切除瘢痕組織以降低褶皺的現有技術的另一個缺點是雙眼瞼褶皺的形狀或設計不能改變。因為作者的技術不受現有褶皺疤痕的限制，作者可以設計一個新的下褶皺，最符合患者的面部和整體眼部形狀。同時，當眼睛打開和閉合時，由先前的高摺疊產生的疤痕是最小的。
在伴有眼瞼下垂的情況下，上瞼下垂矯正將提肌腱膜降低至瞼板.9-11 因此，中間薄片和後部薄片之間的組織平面發生更大的變化。隨著上層和下層的瘢痕邊緣進一步分離，組織的這種增加的運動有助於防止先前的摺疊再次發生。此外，作者將瞼板固定放置在低於典型瞼板固定（瞼板上邊緣下方2 mm）的情況下.12 通過將提肌腱膜向下（尾部）進一步降低到新摺疊高度的水平，雙眼瞼固定點與新低摺疊的高度處於同一水平。如果將提肌固定在瞼板上邊緣下方2 mm處，則可能會出現深的雙眼瞼褶皺和睫毛外翻，因為下方皮瓣的皮膚被位於頭部的提肌腱膜拉向頭部。
就高摺疊發生的原因而言，除了使摺疊過高外，另一個原因是潛在的或邊緣的眼瞼下垂。在諮詢期間，一些患者帶來了高摺疊的照片，並表達了他們的雙眼皮褶皺看起來像照片的願望。這些圖片經常顯示具有優異提肌功能和薄眼瞼的患者。然而，一些希望雙眼皮手術的患者存在潛在的或邊緣的眼瞼下垂。邊緣眼瞼下垂是指眼瞼下垂不存在但可能在任何額外的重量載入到提肌腱膜上時（通過將高摺疊連接到提肌腱膜）而發生的情況。在諮詢時可能會錯過眼瞼下垂的診斷，因為患者在與外科醫生一起看鏡子時往往會完全睜開眼睛。此外，在醫生診室的興奮或緊張導致激活Müller肌的交感神經反應，從而掩蓋邊緣眼瞼下垂.13,14當這些患者產生高雙眼皮褶皺時，提肌需要抬起附著在提肌腱膜上的額外重量（圖88）。
圖8
彈簧動力學模型，用於典型亞洲眼瞼結構中的高摺疊和低雙眼皮褶皺。基於彈簧動力學的機械模型用於分析眼瞼的運動。等式（X1）至（X6）（下方）中的彈簧常數k表示對應於上眼瞼皮膚的彈簧的剛度。（上圖）圖示了閉眼和打開時的高摺疊。（下圖）插圖反映了眼睛閉合和打開時的低摺疊。忽略彈簧的阻尼常數，高摺疊和低摺疊的每個系統的力平衡方程可分別表示為（X1）和（X2），其中mH和mL是高摺疊眼瞼的質量分別為低重摺疊，g表示重力加速度，F是提肌抬起眼瞼的力.15當眼睛張開最寬時速度變為零時，（X1）和（X1）中位移的二階時間導數（X2）變為零。等式（X3）和（X4）示出了眼瞼的最大位移與力之間的關係。因此，如（X5）和（X6）所示，可以導出在高摺疊和低摺疊的情況下眼瞼的最大位移。
等式（X5）和（X6）表示最大位移應與眼瞼質量成反比。因此，在高摺疊（右上方）的情況下的最大位移應始終小於低摺疊（左上方）的情況，如圖所示。因此，彈簧模型可以解釋為什麼眼瞼下垂只能從高雙眼皮褶皺的產生中發生，而不會對提肌產生任何直接影響。相反，圖88顯示臨床上眼瞼抬高如何增加（眼瞼下垂的解析度），並將高摺疊矯正至較低的雙眼瞼摺疊。
作者創建了一個彈簧模型，以證明高摺疊與低摺疊對提肌肌肉負荷的影響。基於彈簧模型方程的物理計算表明，與低摺疊相比，高摺疊會在提肌上引起更大的重量負荷。因此，高眼瞼褶皺可以誘導眼瞼下垂而沒有來自提肌的任何內在效應。相比之下，眼瞼抬高增加（眼瞼下垂的解析度），雙眼瞼褶皺減少（圖55和圖6）.6）。切口本身和過度使用燒灼會導致眼瞼軟組織留下疤痕。此外，當進行皮膚對提肌腱膜的牢固固定以產生褶皺時，它會阻礙下皮瓣的淋巴流動.1,16增加的纖維化和淋巴阻塞的腫脹增加了提肌的重量與先前的無咀嚼提肌的運動相比，必須提升。這可以誘發醫源性眼瞼下垂。因此，對於希望雙眼皮褶皺較高的眼瞼下垂或眼瞼下垂的患者，在雙眼皮手術時進行眼瞼下垂矯正是必要的。
結論
過高的雙眼皮褶皺會產生深褶皺和不自然的外觀。上眼瞼的3個層狀結構和後部薄片的移動部件允許雙平面解剖方法有效地校正高摺疊而沒有蓋子的輪廓不規則。將高摺疊轉換為低摺疊減少了提肌腱膜的重量負荷。這反過來可以解決由高雙眼皮褶皺引起的醫源性上瞼下垂，這對於沒有先前存在上瞼下垂的患者的眼睛抬高機制負擔。該技術適用於沒有多餘皮膚的患者，並且可以產生較低的雙眼瞼褶皺而不受先前的高摺疊設計的限制。先前高摺疊的疤痕在眼睛張開和閉合時最不明顯。
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