降低血糖，服用簡單，胃腸耐受，DPP-4抑製劑真有這麼好？

本文為《醫生授課：糖尿病用藥指導》專欄第一部分第四課，主要內容是介紹新型口服降糖藥物DPP-4抑製劑的作用機制、代表藥物及服用注意事項，由於全章節內容豐富，篇幅較長，課前提供大綱，幫助您定位想看的內容。

糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映過去2-3個月內血糖控制好壞的良好指標，可以反映血糖平均水平。糖尿病的治療，可以根據這一指標來設定治療目標和選擇治療方案。HbA1c較低的患者可以單葯起始治療，最常用的降糖是二甲雙胍。

但2型糖尿病是一種進行性疾病，隨著病程進展，血糖控制難度增大，所以不少糖友單一用藥是不夠的，需要聯合治療。

二肽基肽酶4（dipeptidyl peptidase IV,DPP-4）抑製劑的出現，為2型糖尿病治療提供新方法。

作為備受關注的新型口服降糖藥物， DPP-4抑製劑的作用機制是通過抑制二肽基肽酶-4(DPP-4)的活性，減少胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）的失活，使內源性GLP-1的水平升高。

1、 降糖同時改善胰島功能

GLP-1主要以葡萄糖濃度依賴的方式促進胰島素釋放，並抑制胰高血糖素的分泌，發揮降低糖化血紅蛋白、空腹血糖和餐後血糖的作用。 DPP-4抑製劑正是一種「智能」降糖藥物，具有雙向調節胰島α細胞和β細胞的作用，葡萄糖依賴地調節胰島素和胰高糖素的分泌，在強效降糖同時，可以改善胰島功能。單獨使用不增加低血糖風險，對體重的作用為中性或輕度增加。

2、服用簡便

包括二甲雙胍在內的許多降糖葯，服藥方法麻煩，特別是對服藥時間有近乎苛刻的要求。有的需要在餐前半小時服用，有的需要與餐同時服用，還有的要求在餐後服藥。

而DPP4抑製劑的服用方法非常方便，大多數都是每天1次，每次1片，任意時間都可以服用，早晚、餐前餐後，都不要緊。這樣就有利於患者的血糖控制，不必為漏服藥物而擔心，提高了依從性。

3、治療費用低

國內權威衛生經濟學研究組織進行的一項前瞻性預算影響研究顯示，DPP-4抑製劑在具備療效的同時還具有良好的經濟性。對於病人來說，在同等降糖效果下，DPP4抑製劑相比於傳統降糖葯的年治療費用更低，並且更具成本-效果優勢。

自1998年全球首個DPP-4抑製劑問世，10多年來循證證據不斷累積，DPP4抑製劑逐漸成為國際和國內指南/共識推薦的2型糖尿病一線/二線用藥。

從安全性角度來說，DPP-4抑製劑在所有降糖葯中獨佔鰲頭，主要體現在以下幾點：

DPP-4抑製劑胃腸道反應輕微，具有良好的耐受性。

DPP-4抑製劑對體重沒有明顯影響，由於可以抑制食慾中樞，所以在控制血糖的同時不增加體重。

DPP-4抑製劑不增加低血糖的發生率。因為這類藥物的作用機制具有葡萄糖濃度依賴性，可以最大限度防止低血糖的發生。糖化血紅蛋白水平越高，DPP-4抑製劑使其降低的的幅度就越明顯。

DPP4抑製劑的心血管安全性好。目前所有的DPP4酶抑製劑的心血管事件結局研究都顯示：DPP酶抑製劑的使用不會增加心血管事件。

即使是肝腎功能不全的患者，也可以安全應用DPP4抑製劑，不會明顯增加腫瘤、關節炎和骨折的風險。

當然，是葯三分毒，DPP-4抑製劑也有不良反應。常見不良反應主要是咽炎、頭痛、上呼吸道感染等；少見不良反應包括：超敏反應、血管神經水腫、肝酶升高、腹瀉、咳嗽等。另有研究發現個別DPP-4抑製劑，可能增加糖尿病患者心衰住院的風險。

目前全球已上市的DPP4抑製劑超過10款，在中國獲批上市的有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀5種。對有心衰危險因素的患者，要慎用沙格列汀和阿格列汀。

維格列汀和沙格列汀在體內可被代謝；西格列汀和阿格列汀在體內較少被代謝，主要以原形從腎臟排泄；利格列汀在體內也較少被代謝，主要以原形經膽汁從糞便排泄。

西格列汀、沙格列汀、利格列汀和阿格列汀需要每日給葯1次，維格列汀每日2次。

現在也有DPP-4抑製劑與其他降糖葯組成的復方聯合（FDC）製劑，其中以與二甲雙胍組方最常見。

已在國內上市的DPP-4抑製劑-二甲雙胍FDC製劑有：西格列汀二甲雙胍片、維格列汀二甲雙胍片、沙格列汀二甲雙胍緩釋片、利格列汀二甲雙胍片。如果製劑中二甲雙胍為緩釋劑型，則每日給葯1次，其他普通劑型，推薦的給藥方法為每日2次。

DPP-4抑製劑主要適用於成人2型糖尿病患者的血糖控制，不能用於1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒患者，也不推薦用於妊娠期、哺乳期婦女和兒童，

不推薦在有胰腺炎病史的患者中使用DPP-4抑製劑。

1、DPP-4抑製劑可單獨應用於2型糖尿病，也可與其他降糖葯聯合治療2型糖尿病。對有二甲雙胍禁忌證的２型糖尿病患者及老年２型糖尿病患者，DPP-4抑製劑可單葯起始。

2、對於基線HbA1c較高的２型糖尿病患者，DPP-4抑製劑可作為起始聯合治療的選擇。

3、對二甲雙胍或其他降糖葯治療仍然血糖不達標的２型糖尿病患者，尤其是餐後血糖控制不佳者，可聯合DPP-4抑製劑。

4、在其他口服降糖葯出現不良反應(尤其是低血糖)時，可考慮選用DPP-4抑製劑。

沒有哪一種藥物是完美無缺的，DPP-4抑製劑同樣如此。

缺點1：降糖效果較弱。DPP-4抑製劑平均降低糖化血紅蛋白大概在0.7%左右，屬於降糖效果較弱的口服藥。

缺點2：對心血管沒有保護作用。DPP-4抑製劑儘管不增加心血管事件，但同樣也沒有心血管的保護益處。許多糖尿病友合併心血管疾病，或者有心血管疾病的高危因素，這部分人群顯然更適合應用那些對心血管有明確保護益處的降糖藥物。

缺點3：不能降低體重。DPP-4抑製劑對體重沒影響，中國有2/3的糖尿病超重或肥胖，希望能夠應用一些既能降糖又能減重的藥物。

所以，DPP-4抑製劑是好葯，但不是神葯，不能取代其他降糖葯。

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