從物理治療的角度，看PT應該了解的骨骼肌損傷

健康 07-05

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骨骼肌損傷是運動醫學中創傷的重要組成部分，損傷的發生率從10%到55%不等。因為治療失敗可能延遲運動員重返賽場的時間，可能是數周，也可能是數月，並導致再發，所以對待肌骨損傷需要非常的注意。

骨骼肌損傷的類型

儘管損傷分型對臨床非常重要，但是目前的研究對於肌肉損傷的分型未能形成很好的共識。不過，最重要的區分因素是創傷機制。因此，肌肉損傷廣義上可以分為創傷性（急性）損傷和過勞型（慢性）損傷。

急性損傷通常為某次創傷事件後的結果並導致肌肉較大損傷。急性損傷在病因和癥狀之間存在明顯關聯。最可能發生在接觸性運動中，例如足球，籃球等，因為這類運動存在動態性以及高衝撞性^1.2。

過勞（overuse）性，慢性或者活動介導型損傷通常較輕微並且發生在長時間之後。是由於反覆且長期的動作導致肌肉產生微創傷。因為癥狀和損傷原因之間的關聯性不太明顯，因此明確診斷具有一定的挑戰性¹。

肌肉拉傷（Strains）

肌肉或肌腱的拉傷就好比韌帶拉傷（sprain）。這是一種收縮引發的損傷。在其發生時，常因為過度的機械應力導致肌纖維撕裂。最常發生在肌肉強有力的向心性收縮或者肌肉的過度拉伸時。因此，這是非接觸性體育運動中，比如短跑，跳高等較為典型的損傷類型。

肌肉拉傷的嚴重程度可分為III級^5.6.7。

從物理治療的角度，看PT應該了解的骨骼肌損傷

圖1 肌肉拉傷的分級

Grade I(輕度)

拉傷僅影響有限的肌纖維。肌力未見下降，主動和被動關節活動度均正常。通常在第二天才出現疼痛或壓痛。

Grade II(中度)

幾乎接近過半的肌纖維出現拉傷。患者疼痛即刻且明顯伴隨腫脹和肌力的輕度下降。肌肉收縮時可複製出疼痛。

Grade III（重度）

拉傷已導致肌肉完全斷裂。不是肌腱和肌腹分離，就是肌腹徹底斷成兩部分。嚴重腫脹，疼痛以及功能完全喪失是這類拉傷的特徵性表現。通常發生在肌肉和肌腱交界處。

許多因素使運動員容易發生肌肉拉傷：

熱身不足
關節活動度不足
肌肉過度緊張
疲勞/過度使用/恢復不足
肌力不平衡
既往有損傷
錯誤的技術或生物力學
脊柱功能障礙

最常見的肌肉拉傷包括：

腘繩肌拉傷（Hamstring strain）
股四頭肌挫傷(Quadriceps muscle contusion)
小腿肌群拉傷(Calf strain)
腹股溝拉傷(Groin strain)
肩袖撕裂(Rotatro cuff tears)
肱二頭肌長頭斷裂(Rupture Long Head Biceps)
跟腱斷裂(Achille rupture)

肌肉挫傷（Contusion）

挫傷（或青瘀）是一種組織血腫，是因為組織受到創傷後，毛細血管，有時是小靜脈遭到破壞，從而出現血液滲出，出血或者滲透到周圍組織間隙中。挫傷時，受傷處在壓力下不會變白，損傷可包括皮膚，皮下組織，肌肉或者骨骼。作為血腫的一種，青瘀是由於組織間的內出血而引起，這種內出血通常位於皮下，不會穿透皮膚。常由因物理性壓迫和減速力所致的鈍性外傷造成。能導致青瘀的創傷存在於眾多體育項目中。青瘀常誘發疼痛，但小塊青瘀本身通常不具什麼危險性。有些時候，青瘀可能表現為非常嚴重，可能會導致其它危及生命的血腫，例如當嚴重損傷時，包括骨折或更嚴重的內出血。青瘀的嚴重性基於很多因素，包括類型以及受影響組織的健康程度。

從物理治療的角度，看PT應該了解的骨骼肌損傷

圖2 肌肉挫傷

肌肉痙攣（Cramp）

表現為突然，不自主的肌肉收縮或者過度縮短。一般來說時間很短，也無損傷發生，但能引起中到重度的疼痛，以及受影響肌肉的功能障礙（例如偏癱樣運動障礙）。發作突然，通常數秒，數分或者數小時後自行恢復。痙攣最常發生在骨骼肌和平滑肌。骨骼肌的痙攣常因為肌肉疲勞或電解質缺乏所致（例如低鈉，低鉀或者低鎂等）。

視頻1 肌肉痙攣

運動時的肌肉痙攣很常見，即使是專業級運動員。最常見的痙攣部位包括小腿，大腿以及足弓。此類痙攣多和劇烈運動有關，疼痛程度也相當劇烈，但是，在放鬆狀態也可能發生。有過肌肉痙攣的人群中約40%存在劇烈的肌肉疼痛，甚至影響痙攣肌肉所在肢體的功能。痙攣肌肉的疼痛有時需要1周的時間才能完全恢復至無痛狀態。

根據Brukner和Kahn⁸的研究，不同程度的中樞和外周神經系統以及骨骼肌的紊亂可能參與肌肉痙攣的發生，並可以解釋各類為什麼各類不同疾病能導致肌肉痙攣發生。導致肌肉痙攣發生的其它理論還包括脫水，低鉀或低鈉，碳水化合物攝入不足，肌肉過緊等，但是隨著「神經興奮」假說證據的增加，這些理論假設正在失寵。

診斷流程

無論是急性肌肉損傷還是慢性肌肉損傷，全面的了解既往病史是確定肌肉損傷的基礎。特別需要注意創傷發生時的情況。肌肉功能的臨床檢查和評估並結合既往病史是做出正確診斷最為重要的兩部分。有些病例，需要一些額外檢查，例如MRI， CT，超聲等，用以判斷損傷部位和損傷程度以及是否存在其它損傷¹⁴。

物理治療

急性骨骼肌損傷

POLICE原則（PRICE原則的升級版），即Protection, Optimal loading, Ice, Compression, Elevation(POLICE)。在急性損傷發生的24-48小時內，該治療原則的運用可有助於減輕腫脹和緩解疼痛。雖然PRICE中的不同干預方法僅在經驗性研究中各有其效果，但隨機性的臨床研究已經證明綜合使用這些干預方法的價值⁵。

在做上述急性處理後，根據損傷範圍和嚴重程度，一系列個性化的後續治療需要跟上。創傷發生後的短期制動可以防止瘢痕組織的過度形成（瘢痕組織對於肌肉活動和肌力恢復會有不良影響）同時也藉助瘢痕組織獲得足夠力量承載更多收縮應力，防止肌肉再次拉傷。制動不應該超出急性期修復的時間（通常在損傷的頭幾天）以避免其不良影響，例如肌肉萎縮，肌肉內結締組織過度形成以及肌肉恢復滯後等¹²。

如果急性期沒有出現併發症或恢復不錯，那麼早期活動應該在損傷幾天後就應該進行。和制動相比，早期活動可以介導明顯的組織學改變，例如增加損傷區域的血管化形成，促進肌纖維再生等。額外的好處還包括肌肉可以快速獲得原有肌力^5.15.6。

主動性治療方法包括從最初的等長收縮練習逐漸進展到等張收縮練習。當然，只有在進行這些練習時已經完全無痛，才能開始等速練習（isokinetic）。

保守治療對於肌肉損傷的恢復通常都有較好的效果，只有存在特殊適應證時，才考慮手術治療，包括：