中國急性胸痛診療共識：強調「戰線前移」，識別緻命胸痛，教你會讀心梗三項

近期，中華醫學會急診醫學分會聯合中國醫療保健國際交流促進會胸痛分會發布了《急性胸痛急診診療專家共識》，為急性胸痛的救治提供了指導。

胸痛病因繁多，需立即對胸痛的危險程度作出評估。致命性胸痛需要立即進入搶救流程，中危胸痛需動態評估與監測，低危胸痛需合理分流。

《共識》強調「戰線前移」，著眼整合區域救治網路，突出社區醫療、院前急救到急診科、專科治療的體系建設，並延伸至患者二級預防的全程管理。

共識指出，我國胸痛救治現狀存在以下問題：部分患者對胸痛認知度和應變能力差，常有患者就診「延誤」；院前及遠程救治能力相對薄弱，院前院內無縫銜接仍需完善；各級醫療單位間協同救治配合欠流暢；院內各專業會診為主的傳統模式亟待進一步優化。

共識建議，胸痛且伴有下列任一情況者，應當立即進入監護室或搶救室：

(1) 意識改變；

(2) 動脈血氧飽和度低(<90％)，呼吸衰竭；

(3) 血壓顯著異常；

(4) 影響血流動力學的嚴重心律失常；

(5) 既往有冠心病史，此次發作使用硝酸酯類藥物不緩解；

(6) 既往有馬凡綜合征，伴有嚴重高血壓；

(7) 伴呼吸困難，患側胸廓飽滿。

胸痛伴有下列任一情況者，應當儘快進行監護，並完善相關檢查：

(1) 長期卧床、長途旅行者，突發胸痛且持續不緩解；

(2) 確診腫瘤、下肢靜脈血栓者突發胸痛且持續不緩解；

(3) 既往無冠心病史，突發胸痛伴有喘憋；

(4) 伴咯血；

(5) 近4周內有手術，並有制動史；

(6) 合併多種心血管病高危因素；

(7) 長期高血壓控制不佳。

下列胸痛患者可常規就診：(1)不伴有上述情況的胸痛；(2)有胸壁壓痛的胸痛；(3)與呼吸相關的胸痛；(4)超過一周的輕度胸痛。

共識指出，除關注患者血流動力學、心臟電活動外，還應注意胸痛持續時間，結合病史、癥狀、查體、輔助檢查等快速識別高危急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等致命性胸痛疾病。

心梗三項是急性胸痛急診診療的重要工具之一，包括心肌肌鈣蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CKMB）和肌紅蛋白（MYO）。

共識建議，所有至急診的急性非創傷胸痛患者，如果存在高危胸痛的危險因素及發病特徵，且出現以下三種情況中的至少一種時，即血流動力學不穩定、心電活動不穩定或心力衰竭，應及時對症處理，且儘早查心梗三項、BNP/NT-proBNP及D-二聚體。

表 心梗三項聯合判讀

高敏cTn的敏感度更高，常用來早期篩查及排除診斷。當不能測定cTn時，可選擇CK-MB做為診斷AMI的重要指標。

利鈉肽在急性胸痛的鑒別診斷、危險分層和預後判斷等方面也具有重要作用。BNP和NT-proBNP是目前最重要的心臟功能標誌物。

表2 BNP及NT-proBNP診斷心力衰竭臨界值（pg/ml）

共識還指出，部分氣胸患者心電圖可表現為順鐘向轉位、左胸導聯QRS低電壓現象。

右側氣胸最突出的表現是QRS電壓與呼吸周期呈一致性變化，通常稱「電壓交替」。

來源：中華醫學會急診醫學分會, 中國醫療保健國際交流促進會胸痛分會. 急性胸痛急診診療專家共識. 中華急診醫學雜誌, 2019; 29(4): 413-420.

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