內窺鏡熒光成像系統進行腹腔鏡膽囊切除術中熒光膽管造影術前吲哚青綠的最佳時機
概要
介紹
PINPOINT內窺鏡熒光成像系統（Novadaq，Mississauga，Canada）允許外科醫生在腹腔鏡膽囊切除術中觀察膽管。外科醫生可以繼續手術，同時用明場/彩色圖像確認膽管的熒光。然而，肝臟的強熒光會干擾手術。在這裡，作者研究了吲哚菁綠給葯的最佳時間，以允許進行熒光膽管造影而不受肝臟熒光的干擾。
方法
共有72名接受腹腔鏡膽囊切除術的患者被納入本研究。吲哚菁綠給葯的時間在手術前和手術前3,6,9,12,15,18和24小時立即設定。使用ImageJ軟體（National Institutes of Health，Bethesda，USA）測量膽囊/肝臟，膽囊管/肝臟和膽總管/肝臟的亮度強度比。根據與肝臟相比的可見度，將膽囊和膽管的可見性分為三類（A，B和C級）。
結果
在15,18和24小時組中，膽囊/肝臟，膽囊管/肝臟和膽總管/肝臟的亮度強度比≥1。評估人員將膽囊和膽管的可見度分類為A級（最佳能見度）的病例比例在15小時組達到峰值，之後下降。
結論
在本研究中，使用PINPOINT內窺鏡熒光成像系統進行腹腔鏡膽囊切除術中熒光膽管造影的吲哚菁綠給葯的最佳時機是在手術前15小時。
關鍵詞：熒光膽管造影，腹腔鏡膽囊切除術，PINPOINT內窺鏡熒光成像系統
介紹
腹腔鏡膽囊切除術被廣泛認為是治療良性膽囊疾病的有效方法，但膽管損傷仍然是一個嚴重的併發症，發生率為0.3％-0.7％1,2,3,4,5,6。常引起膽管損傷通過對解剖結構的誤解而不是對技術技能的不足7.已經提出了幾種圖像模式用於膽管系統的術中可視化，包括常規使用術中X線膽管造影術8,9,10。但是，意見分歧術中X線膽管造影避免膽管損傷的有效性11,12,13,14。
術中熒光膽管造影是一種新穎的成像技術。靜脈注射吲哚菁綠（ICG）以增強近紅外光15對膽管結構的照射.ICG的使用有助於減少膽管併發症。
傳統的ICG熒光腹腔鏡產生黑白圖像，只有熒光顯示顏色，但過去沒有全彩系統。相比之下，新穎的PINPOINT內窺鏡熒光成像系統（Novadaq，Mississauga，Canada）允許同時顯示多種顏色和熒光圍手術期膽管造影圖像16.然而，在使用常規ICG給藥方法的腹腔鏡膽囊切除術中，肝臟熒光強烈，使得使用熒光屏很難進行手術。
作者之前報道了使用PINPOINT系統進行的腹腔鏡膽囊切除術17.在本病例報告中，ICG在手術前18小時給葯，並且ICG熒光膽管造影術在沒有肝臟熒光干擾的情況下進行。但是，有必要確定手術前ICG給葯的最佳時間。
在本研究中，作者使用PINPOINT內窺鏡熒光成像系統研究了腹腔鏡膽囊切除術中ICG給予熒光膽管造影的最佳時機。
材料和方法
患者
該研究是根據赫爾辛基宣言進行的，並由國際健康與福利大學（日本那須鹽原市）的研究倫理委員會批准（批准號13-B-60）。
2014年9月至2016年8月期間共72名接受腹腔鏡膽囊切除術的患者同意參加本研究。作者排除了有急性膽囊炎（n = 4）和肝硬化患者（n = 2）的腹部手術史的患者。急性膽囊炎症或腹部手術史的患者被排除在外，因為腹腔內粘連的可能性很高，這可能會影響手術結果。在肝功能不全如肝硬化的情況下，ICG排泄延遲，因此每次給葯時的對比狀態可能與沒有肝功能異常的患者的對比狀態不一致。因此，作者判斷肝功能不全患者不適合本研究。
手術前，靜脈注射25mg ICG 17.術前（0小時組）或數小時前，3小時（3小時組），6小時（6小時組），9小時後立即給葯（給葯）手術前9小時組，12小時（12小時組），15小時（15小時組），18小時（18小時組）或24小時（24小時組）。根據患者進入研究的順序，將患者隨機分配到ICG給葯時間。
熒光膽管造影的評估
評估肝臟和膽囊，膽囊管和膽總管（CBD）之間的對比以及肝臟和膽管的可見性。在暗場/黑白屏幕上拍攝靜止圖像，並使用ImageJ圖像處理程序測量肝臟，膽囊，膽囊管和CBD的亮度強度美國國立衛生研究院，貝塞斯達，美國）18,19,20,21。Median計算膽囊/肝臟，膽囊管/肝臟和CBD /肝臟的亮度強度比值。三位評估員評估了膽囊和膽管的可見性。（每位評估員都是日本外科學會的一名經過董事會認證的外科醫生，他已經完成了100多例膽囊切除術。）評估人員對ICG給葯的時間不知情，並檢查了肝臟屏幕的手術圖像和照片，膽囊和膽管可見。當肝臟對比度較弱但膽道對比強烈時，作者將能見度分類為A級（圖1a）.1a）。當肝臟的對比度和膽道的對比度都很強時，可見性被歸類為C級（圖1c）.1c）。中級能見度被歸類為B級（圖（圖1b）.1b）。這些標準被提供給三位評估員進行個人評估。
圖1
代表性圖像顯示膽囊管（箭頭），膽總管（箭頭）和肝臟（圓形）與肝臟相比的可見度等級。（a）A級，（b）B級，（c）C級。
近紅外成像系統
PINPOINT系統用於選擇性腹腔鏡膽囊切除術中的熒光膽管造影。
為了在高清白光和近紅外熒光模式下實現成像，PINPOINT腹腔鏡具有傳統的僅白光腹腔鏡所不具備的特殊功能。例如，與傳統的腹腔鏡不同，PINPOINT腹腔鏡在其光學表面上配備了專門的防反射塗層。這使得腹腔鏡能夠在可見光譜和近紅外光譜中傳輸光。PINPOINT腹腔鏡還配備了激發光抑制濾光片，當腹腔鏡用於近紅外熒光成像時，它可以從圖像信號中去除任何反射的熒光激發光。此外，PINPOINT腹腔鏡是獨一無二的，即使在其他目前可用的近紅外光傳輸腹腔鏡中，只有PINPOINT腹腔鏡能夠以相同的放大倍率投射到同一圖像平面上的高清白光和ICG熒光圖像。該特定功能使得PINPOINT系統能夠實時獲取並同時顯示疊加在高清白光上的近紅外熒光圖像22。
手術技術
由於作者的機構是一家教學醫院，一名高級住院醫師（即高級住院醫師完成後不到兩年的醫生）進行了腹腔鏡膽囊切除術。
使用PINPOINT通過四個埠進行腹腔鏡膽囊切除術。首先，在下腹部進行小型剖腹手術，並插入12mm的套管針。在CO2吹入（腹內壓力10mmHg）後，插入45°的傾斜內窺鏡。此外，在腹腔鏡可視化下，將一個12毫米的套管針插入上腹部約5厘米的尾部，沿右鎖肋下的鎖骨中線插入一個5毫米的套管針，沿著該中心插入一個5毫米的套管針。右肋弓下腋前線。通過PINPOINT，作者確定了膽囊，膽囊管和CBD。首先，通過接近膽囊管，外周組織被分離，並且在使用內窺鏡夾子23密封膽囊管之前驗證了Strasberg提出的安全性的臨界觀點。隨後，使用內窺鏡夾子密封膽囊動脈。使用收集袋分離並移除膽囊。手術結束前，用生理鹽水沖洗腹腔，確認無出血或膽漏。
術後管理基於既定的臨床路徑，並且在沒有圍手術期併發症的情況下，術後第3天允許出院。
統計分析
使用STATA軟體版本13（StataCorp，College Station，USA）進行分析。進行Kruskal-Wallis人口等級秩檢驗和雙樣本Wilcoxon秩和（Mann-Whitney）檢驗，比較不同ICG的膽囊/肝臟，膽囊管/肝臟和CBD /肝臟亮度比率管理時間。
結果
基線患者特徵如表1.1所示。兩組之間沒有顯著差異。沒有觀察到由於ICG施用引起的不良事件。兩組之間的手術結果沒有顯著差異（表22）。
表格1
患者特徵
表2
手術結果
在6小時組中，膽囊/肝臟亮度強度比超過1，但在9小時組中降低至小於1。此外，它在12,15,18和24小時組中超過1。在0-h組和15-，18-和24-h組之間觀察到顯著差異（圖22）。
圖2
膽囊的亮度強度比（GB）/肝臟和吲哚菁綠給葯的時間。在0-h組和15-h，18-h和24-h組之間觀察到顯著差異。
膽囊管/肝臟亮度強度比
在12,15,18和24小時組中，膽囊管/肝臟亮度強度比超過1.在0小時組和18小時組之間以及之間觀察到顯著差異。0-h組和24-h組（圖（圖33））。
圖3
膽囊管（CD）/肝臟的亮度強度比和吲哚菁綠給葯的時間。在0-h組和18小時組和24小時組之間觀察到顯著差異。
CBD /肝臟亮度強度比
在12,15,18和24小時組中，CBD /肝臟亮度強度比超過1.亮度強度比在15小時組中最高，並且它與0-之間的差異 h組顯著（圖4）.4）。此外，0-h組和24-h組之間存在顯著差異。
圖4
膽總管（CBD）/肝臟的亮度強度比和吲哚菁綠給葯的時間。亮度強度比在15小時組中最高，0小時組與15小時和24小時組之間的差異是顯著的。
膽囊和膽管的可見性
兩個或兩個以上評估者將膽囊和膽管的可見度分類為A級的病例在12小時組中首次增加，在15小時組中達到峰值，之後下降（圖55）。
圖5
兩名或多名評估員將膽囊和膽管的可見度分類為A級的病例比例隨著12小時組的增加而首次增加，在15小時組達到峰值，之後下降。
討論
在目前的研究中，術中進行ICG熒光膽管造影以增加腹腔鏡膽囊切除術期間膽管的可見度。作者研究了ICG給葯的最佳時機，用於膽道的強熒光強度和肝臟的弱熒光強度。
ICG可以靜脈內或動脈內給葯。它吸收805nm近紅外區域的光，並在稍長的波長830nm發射熒光。當靜脈注射時，ICG迅速且廣泛地與血漿蛋白結合，並且局限於血管內隔室，並且最少滲漏到間質22中。雖然肉眼無法觀察到ICG的熒光，但它不受血紅蛋白吸光度的顯著影響。或水。因此，使用在近紅外區域具有靈敏度的電荷耦合器件相機使得可以通過厚度為5-10mm的結締組織可視化包含ICG的結構。由於ICG的熒光特性以及它幾乎完全排泄到膽汁中的事實，可以用PINPOINT識別和可視化膽道。
傳統的ICG熒光透視腹腔鏡產生暗場，黑白圖像，沒有明場或彩色。HyperEyeMedicalSystem（日本東京Mizuho）的明場/彩色熒光照相機已用於胃腸外科手術，以顯示前哨淋巴結和血流24,25。
PINPOINT腹腔鏡系統使用明場/彩色熒光，ICG給葯後可見膽囊管和CBD。此外，因為系統允許在正常顏色和對比度屏幕之間切換，所以可以在不改變腹腔鏡的情況下無縫地進行手術。
腹腔鏡膽囊切除術在肝臟後進行，能見度隨著肝臟亮度的降低而改善。如果膽囊，膽囊管和CBD的亮度高於肝臟的亮度，則對比度允許安全地進行手術。
2010年，Ishizawa等人。和Aoki等人。分別發表關於ICG膽管造影的研究26,27。在他們的研究中，Aoki等人。給予ICG 12.5mg /體，和Ishizawa等。這樣做是2.5毫克/體。Kono等。據報道，在解剖Calot三角形之前使用熒光識別膽囊管 - CBD結的患者，使用熒光照相機進行ICG給葯觀察的時間明顯長於無法使用膽管解剖所描述的患者。熒光（中位數，90對47分鐘; P
在本研究中，15,18和24小時組的膽囊/肝臟，膽囊管/肝臟和CBD /肝臟對比 - 背景比率為1或更高，是ICG給葯的最佳時間。術前似乎??是15或18小時。
兩名或多名評估員將膽囊和膽管的可見度分類為A級的病例比例隨著12小時組的增加而首次增加，在15小時組達到峰值，之後下降。作者的結果表明ICG最好在15小時內給葯。
基於對比 - 背景比，術前給葯的時間最好在手術前15小時。對於可見度，術前給葯的時間最好在手術前15小時。
根據作者對亮度和可見度的評估，使用PINPOINT內窺鏡熒光成像系統進行腹腔鏡膽囊切除術中熒光膽管造影的ICG最佳給葯時間為術前15小時。
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