重建手部背部缺損

概要

在一些情況下，角化棘皮瘤與鱗狀細胞癌無法區分，使得金標準治療手術切除與組織病理學評估。手背上產生的手術缺陷可能難以修復。作者描述了使用雙側旋轉皮瓣作為該領域的一種選擇，並討論了一些可能的手術技術重建手背的適應症和禁忌症。

關鍵詞：手，角化棘皮瘤，重建，外科皮瓣

介紹

角化細胞瘤是一種良性上皮腫瘤，主要發生在面部，但可出現在任何解剖區域.1,2 由於臨床和組織病理學特徵有時與鱗狀細胞癌無法區分，金標準治療是通過組織病理學評估進行手術切除。當切除皮膚腫瘤後產生的手術缺陷位於手背上時，它們通常會出現重建挑戰.4作者描述了使用雙側旋轉皮瓣作為該區域的選擇之一。

案例報告

一名68歲的男性患者，有2個月的結節性病變擴大史，邊界清晰，光滑，紅斑，中心有角化和角化。直徑2厘米的病變位於左手背部，提示角化棘皮瘤。在完全切除後，沒有安全手術切緣，剩餘缺損測量為約2.0×2.0cm，部分暴露於趾叉伸肌的肌腱（圖1）。組織病理學證實了角化棘皮瘤的診斷。

圖1

趾長伸肌肌腱部分暴露的外科缺陷

為了修復手術缺陷，作者選擇了雙側旋轉皮瓣。從缺損的內側遠端邊緣到橈骨和尺骨邊緣的半圓被設計用於規劃（圖2）。在局部麻醉後，在術前標記後進行切口。皮瓣在皮下層上方被破壞。有必要在尺骨邊緣創建一個Burow三角以促進組織運動。通過電凝實現止血。在手術缺損的中間點使用單絲3-0縫線定位瓣小葉，然後用單絲4-0簡單間斷縫合線閉合（圖3）。切除手術缺損的近端內側區域的多餘皮膚，並且將邊界閉合在一起。

圖2

半圓從缺損的遠端內側邊緣朝向橈骨和尺骨邊緣標記

圖3

瓣小葉位於手術缺損的中間點

重要的是要強調在手術期間，操作的肢體保持最大程度的伸展（手閉合）。在術後即刻，建議患者休息並給予局部凡士林，壓力敷料和口服抗生素。縫線在14天和21天內移除，沒有併發症（圖4和圖55）。

圖4

手術後縫合

圖5

手術後21天

討論

手在社會功能，表達，生產力和與環境的互動中起著至關重要的作用.5 該區域的皮膚具有靈活性，可以進行各種動作。當面對手中的手術缺陷時，重要的是要了解所有可能的重建技術，其優點，缺點，局限性和避免殘疾的併發症。在選擇軟組織覆蓋類型時，圍手術期考慮因素如傷口大小，年齡，性別，職業和患者的醫療合併症也很重要.6

次要意圖癒合是一種重建技術，適用於位於凹陷區域的手術缺陷，是小缺陷的最佳選擇.7 該方法創傷小，減少了手術所需的時間。然而，它可能導致難看的疤痕，完全癒合的時間增加和繼發細菌感染的風險增加.8瘢痕攣縮可導致手的暫時或永久性殘疾。

主要意圖在重建位於解剖區域的手術缺陷中表明，該手術缺陷允許沒有張力的邊緣並置以及隨後較小的壞死風險.9 當適當地應用時，該技術保持局部功能和美學。由於手背部缺乏足夠的皮下組織，這種技術僅在重建小缺陷時表明，小於作者的情況。

當手術缺陷較大且無法使用一期閉合或二次手法進行修復時，最好使用移植物或皮瓣.6

當外科醫生不確定腫瘤的安全範圍或者不能選擇皮瓣的情況時，全層皮膚移植是一種選擇。然而，為了形成移植物，需要遠處的供體部位，這導致第二次手術傷口，增加手術時間並且需要更高的麻醉量。出於美觀原因並且由於靈活性有限，感覺改變和皮膚附件喪失的可能性，在這種情況下不選擇這種方法。6

與移植物相比，局部皮瓣提供更好的顏色和質地，最小的組織收縮，更高的存活率，缺乏供體部位瘢痕，並且當發生白色纖維組織（肌腱，骨和軟骨）暴露時是適當的.6,8 旋轉，推薦使用移位和換位皮瓣修復手背上的缺損.6由於手術缺損的大小，在這種情況下不能使用推進皮瓣。血管蒂不足以適當地餵養皮瓣的遠端邊緣，這會增加壞死的風險。

由於手術缺損的大小及其在內側背部的位置，未選擇換位皮瓣。在這種情況下使用時，將需要前進到第二解剖區域（例如，前臂）並且可能損害美學結果。

反過來，旋轉皮瓣具有明顯的優點，例如是單階段手術，確保足夠的血液流過蒂，保持肢體功能並提供令人滿意的美學效果而不延伸到第二解剖區域.8如果是單側，旋轉皮瓣應至少比缺損直徑大三到四倍，允許皮瓣充分旋轉以便在沒有張力的情況下閉合.6 在作者的情況下，由於缺陷位於內側背部，單側旋轉不會足夠了;因此，使用雙側旋轉技術。

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