近日，瀋陽市醫療保障局發布關於印發《瀋陽市醫療保險定點醫療機構醫保醫師管理辦法》的通知。

據《通知》，瀋陽市醫保局為進一步規範醫療保險服務行為，切實維護參保人員醫療保險權益，加強醫療保險醫療服務監管，將監管延伸到醫務人員。

據梳理《瀋陽市醫療保險定點醫療機構醫保醫師管理辦法》，「辦法」提出對醫保醫師備案管理、要求醫保醫師合理用藥、醫保醫師違規可被取消資格、建立醫保醫師黑名單制度等管理措施。

醫保醫師備案管理

實行醫保醫師登記備案制度，申請醫保醫師應當符合下列基本條件：

1、取得執業醫師資格或執業助理醫師資格；

2、在基本醫療保險定點醫療機構執業，並具有處方權；

3、身體健康，能自覺遵守基本醫療保險制度和政策規定，接受醫療保險中心的監督檢查；

4、按規定參加社會保險。

經衛生部門許可多點執業的醫保醫師，定點醫療機構要向瀋陽市醫療保障事務服務中心登記備案。

經過衛生部門許可的醫保醫師，定點醫療機構需要向醫保部門登記備案，醫保部門對於登記備案的醫保醫師實行定期抽查，以檢查其是否有違規行為。

從上述規定可以看到，對於醫保醫師的備案管理，涉及衛生部門和醫保部門的協作。

醫保醫師需合理用藥

管理辦法給醫保醫師提出了一系列行為規範，其中特別提到，醫保醫師需要合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

第十二條 堅持因病施治、合理診療的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

第十六條 嚴格按照臨床診斷標準進行疾病診斷。不能「升級診斷」、「增加診斷」。

第二十條 向參保患者提供超出醫療保險支付範圍的醫療服務，需由參保患者承擔費用時，應先徵得參保患者或其家屬同意並簽字。

醫生的處方筆相當程度上決定了患者的花費、醫保的支出。雖然取消藥品加成等手段一定程度上降低了醫生大處方、多開藥的積極性，但是以葯養醫的鏈條並沒有被徹底斬斷。

此次，瀋陽醫保局在管理辦法中提出，要求醫保醫師合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不能升級診斷、增加診斷等，就是在作為買單者，直接要求醫保醫師規範自身行為，合理利用醫保基金，警告那些恣意揮霍醫保基金的醫療從業人員。

醫保醫師違規處理

針對違反規定的醫保醫師，管理辦法也給出了處罰辦法——對於醫保醫師的違規行為實行扣分制度。

醫保醫師一次扣分滿3分的，暫停醫保醫師資格一月；扣分滿5分的，暫停醫保醫師資格三個月；扣分滿10分的，暫停醫保醫師資格六個月。

暫停六個月以上（含六個月）的由市醫保中心統一進行醫保政策閉卷考試；暫停六個月以下的由定點醫療機構自行組織考試，並將考試試卷及結果備案。考試合格後方可恢復醫保醫師資格。

醫保醫師扣分標準

一、醫保醫師有下列行為之一的，給予每例扣1分的處理：

1、未做到住院醫囑、治療單、檢查報告單和病程記錄相吻合的；

2、未按規定執行告知簽字制度的；

3、對醫保政策解釋不準確或服務態度惡劣，導致參保人員有效投訴的；

4、未按國家及省、市衛生行政部門制定的《病曆書寫基本規範》建立門（急）診、住院病歷，病歷記錄書寫不及時或不及時列印、不規範、不準確或難以辨認的；

5、對意外傷害就診的參保人員，未記載受傷原因和經過的。

二、醫保醫師有下列行為之一的，給予每例扣3分的處理：

1、未因病施治，存在不規範診療、不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理收費的；

2、將非醫療保險基金支付範圍的醫療費用納入醫療保險基金支付的；

3、將醫療保險基金支付範圍內的醫療費用讓參保患者自付的；

4、讓住院的參保患者到門診或藥店自費購葯、檢查及治療的；

5、因名章或處方許可權保管不當，被他人冒用的；

6、未按規定審核參保患者身份，導致冒名門診就醫的。

三、醫保醫師有下列行為之一的，給予每例扣5分的處理：

１、拒絕收治符合住院標準的參保患者，造成不良後果的；

２、未詳細詢問病史，誤將工傷患者或因第三方責任受傷的患者以醫保身份收入院的；

3、將不符合入院標準的參保患者收治住院或讓未達到出院標準的參保患者提前出院的；

4、非主觀故意導致分解住院的；

5、病歷記錄提前書寫的；

6、病歷被認定為丙級的；

7、將名章或處方許可權轉借給他人為參保患者開具醫保處方的；

8、未按規定審核參保患者身份，導致冒名住院或門診規定病種體檢的；

9、未按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷，人為「升級診斷」、「增加診斷」，造成基金損失的；

10、不配合市醫保中心相關檢查的。

上述規定中，有一條值得關注——針對非主觀故意導致分解住院的醫保醫師一次性扣5分。

DRGs逐漸在全國試點推行，此前，有醫務工作者表示由於按病種付費的費用標準偏低，加之不少患者，尤其是老年患者是多種疾病同時就醫，這可能導致治療費用超標，由於超標的部分將轉移到醫院、科室、醫生身上，部分醫生可能不得不採取分解住院的辦法，這使得患者治療一個疾病，需要多次住院出院。

可見，管理辦法也考慮到了醫保醫師對於按病種付費的對抗辦法——分解患者住院。因此，管理辦法特別提到，如果醫保醫師導致患者分解住院，即便是非主觀故意，也需要一次性扣5分。

如果這一點的監管效果可以高比例兌現，無疑將為DRGs在醫院的順利推進，保駕護航。

四、醫保醫師有下列行為之一的，給予扣10分的處理：

1、故意隱瞞或與患者合謀，導致冒名就醫的；

2、故意隱瞞或與參保患者合謀，將工傷患者或因第三方責任受傷的患者以醫保身份收入院的。

醫保醫師除浪費醫保基金、合謀騙保、分解住院、增加患者自費等違規行為會被進行不同程度的扣分外，情節嚴重可直接取消醫保醫師資格。

五、醫保醫師有下列行為之一的，取消其醫保醫師資格：

1、提供虛假的檢查（化驗）報告單或虛構病歷等醫療文書或證明材料的；

2、未履行修改病歷手續擅自修改病歷的；

3、出具與自己執業範圍無關或者與執業類別不相符的醫學證明文件或超出執業範圍進行臨床醫療服務的；

4、採取弄虛作假或其他手段騙取醫療保險基金的；

5、將醫師執業證書、職稱證書轉借、轉租給其他醫療機構。

最後，其他違反醫療保險管理規定的行為，視情節輕重給予相應扣分。管理辦法還提出建立醫保醫師黑名單制度，並對醫保醫師違規行為進行曝光。

建立醫保醫師黑名單制度

此次《通知》還提出要建立醫保醫師黑名單制度，列入醫保黑名單人員，市醫保中心取消其醫保醫師資格：

1、一次違規處理扣分10—20分（含20分），一年內不得重新申請；

2、一次違規處理扣分20—40分（含40分），二年內不得重新申請；

3、一次違規處理扣分40—60分（含60分），三年內不得重新申請；

4、一次違規處理扣分60分以上的，四年內不得重新申請；

市醫保中心建立違規信息曝光台，將醫保醫師違規及處理信息對社會公布。

上述管理辦法自7月起執行，同時《瀋陽市醫療保險定點醫療機構醫保醫師管理暫行辦法》（沈醫保發〔2013〕30號）廢止。

據查詢，全國有多省市均在實行醫保醫師管理辦法，相信隨著打擊騙保力度的加大，對於醫保醫師的管理力度也會隨之加大.

來 源 / 瀋陽市醫保局、賽柏藍

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