細數臨床「神葯」葡萄糖酸鈣的 6 大用途

健康 07-09

臨床思維是我們行走江湖的靈魂，它又像一枚珍珠，需要我們持之以恆地打磨。每當我們診治病例的時候，下次再遇到此類情況，相信你已經把上次的經驗做為此次的鑒別診斷，集腋成裘，臨床思維的寶庫如同滾雪球一樣，總要在臨床上摸爬滾打，我們才能遊刃有餘，才能看起來毫不費力。

臨床上常用的藥物亦是如此，它們像蚌殼一樣慢慢、慢慢磨，磨出一粒粒渾圓的珍珠，這期間甚至要經曆數百年的積澱和努力。舉個栗子，沒有魏晉南北朝 300 多年的打磨，就不會又唐詩這顆珍珠的瑰麗多彩。

今天我們來說說臨床上的明星藥物-葡萄糖酸鈣。

關鍵詞：低鈣血症

經常閱讀「大內名捕」公眾號的筒子們估計都知道，我會經常提到電解質紊亂的病例，當然，低鈣血症也經常述及，而葡萄糖酸鈣就是搶救低鈣危象的首選藥物，沒有之一。

血鈣的穩定總是處於 PTH、降鈣素、維生素 D 等眾多激素的博弈之下才能維持穩態。當出現低鈣血症時，其臨床表現總是與神經肌肉的興奮性增高有關。值得一提的是，臨床癥狀的輕重不一定和低鈣血症的程度相關，但是和血鈣下降的速度、持續時間有關。由於鈣離子可降低神經肌肉興奮性，低鈣血症時神經肌肉興奮性升高，可出現肌痙攣，周圍神經系統早期為指/趾麻木

輕症患者可用面神經叩擊試驗或束臂加壓試驗誘發典型抽搐。嚴重的能導致喉、腕足、支氣管等痙攣，癲癇發作甚至呼吸暫停，還可出現精神癥狀如煩躁不安、抑鬱及認知能力減退等。

當血鈣低於 0.88 mmol/l 以下的時候，這就是傳說中的低鈣危象。可以出現嚴重的骨骼肌或平滑肌痙攣，導致驚厥或癲癇發作。所以臨床實踐中有的患者會被誤診為「癥狀性癲癇」，畢竟坑太多，我們一定要擦亮眼睛。

低鈣導致的後果沒有最重，只有更重。這就是喉肌痙攣導致窒息，心臟驟停，從而危及生命。

所以，低鈣血症出現的時候要早識別，早干預。

首選 10% 葡萄糖酸鈣 10-20 ml 葡萄糖或生理鹽水 20-40 ml，稀釋後緩慢靜脈注射 (注射時間 10 min 以上)；繼之以 1～3 mg/kg/h 持續靜脈滴注葡萄糖酸鈣 (10 g 葡萄糖酸鈣加入 5% 葡萄糖溶液 1000 ml 中)。病程中需要密切監測血鈣的變化，持續 24～48 小時後減量，然後改為口服鈣劑和活性維生素 D 治療。

關鍵詞：鹼中毒

先科普一下，我們熟知的呼吸性鹼中毒即過度換氣綜合征，是因為肺通氣過度，CO2 排出過多，使血中 PaCO2 下降，血 HCO3-過高，引起 pH 值升高。

代謝性鹼中毒是由於細胞外液丟失大量的酸或吸收大量的鹼，致使 HCO3-增多引起 pH 值升高。為什麼這兩種情況會導致低鈣呢？

鹼中毒時，血漿中的 H 濃度下降，同時遊離的 Ca2 離子的濃度也下降。這是因為有一部分的 H 和 Ca2 離子可以和血漿白蛋白結合，二者是競爭性的。當白蛋白上結合的 H 多了，能結合的 Ca2 離子就相應的減少。

當血液變成鹼性的時候，與白蛋白結合的 H 從白蛋白上脫離，使這部分白蛋白可以和 Ca2 離子結合，從而使血漿中的遊離鈣離子減少，因此表現出低鈣血症的癥狀。

關鍵詞：過敏性疾病

葡萄糖酸鈣可降低毛細血管通透性，增加毛細血管的緻密性，使滲出減少，有消炎、消腫及抗過敏等作用。

關鍵詞：鎂中毒的解救

（1）使用葡萄糖酸鈣：由於鈣對鎂有拮抗作用，靜脈注射 10% 葡萄糖酸酸酸鈣或 10% 氯化鈣常能緩解癥狀，常用量為前者 10～20 ml，後者 5～10 ml，務必緩慢注射。

（2）一般對症處理：如根據需要可採用呼吸支持治療、升壓、抗心律失常治療等。

（3）膽鹼酯酶抑製劑：高鎂血症可使神經末梢釋放乙醯膽鹼減少，應用膽鹼酯酶抑製劑可使乙醯膽鹼破壞減少，從而減輕高鎂血症引起的神經-肌肉接頭興奮性的降低，可試用藥物有新斯的明等。

關鍵詞：氟中毒的解救

鈣離子可與氟化物生成不溶性氟化鈣，因此可用於氟中毒的解救。一般靜脈注射葡萄糖酸鈣 10 ml，1 小時後重複此劑量，如有搐搦表現可靜注葡萄糖酸鈣 30 ml；如有皮膚組織氟化物損傷，每平方厘米受損面積應用 10% 葡萄糖酸鈣 50 mg。

關鍵詞：高鉀血症的搶救

使用鈣劑拮抗高鉀血症所致心臟毒性，是防治高鉀血症的第一道防線，正所謂「天下武功，唯快不破」！

按照搶救高鉀血症的時效性，順便說說如何搶救高鉀血症。

（1）鈣劑高血鉀可使心肌細胞靜息電位降低而閾電位不變，使二者差距減小，從而使心肌細胞興奮性增加。鈣離子可能使心肌細胞膜靜息電位與閾電位差距拉大，使心肌興奮性趨於穩定。緊急措施為立即靜脈推注 10% 葡萄糖酸鈣 10 ml，於 5～10 min 靜注；如果需要，可在 1～2 min 後再靜注 1 次，可迅速消除室性心律失常。因鈣的作用維持時間短，故在靜脈推注後，接著應持續靜脈滴注。

（2）將血漿與細胞外鉀暫時移入細胞內可靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素。如遇心衰或腎臟患者，輸注速度宜慢。在滴注過程中密切監測血鉀變化及低血糖反應。亦可靜脈推注 5% 碳酸氫鈉溶液。此方法對有代謝性酸中毒患者更為適宜。既可使細胞外鉀移入細胞內，又可糾正代謝性酸中毒。對用透析維持生命的終末期腎衰患者效果則不理想。

（3）促進鉀離子排出體外髓袢或噻嗪類利尿劑、血液透析移除體內鉀、陽離子交換樹脂。

（4）低鉀飲食每天攝入鉀限於 50～60 mmol。

（5）停止誘發藥物停止所有可能導致血鉀升高的藥物。

（6）去除誘因去除高鉀血症的病因或治療引起高鉀血症的疾病。

也許經歷過類似場景的筒子會更有體會，也許你會想到某個月黑風高晚上搶救病患的具體場景。此刻不禁想到王維的一首詩《竹里館》：

獨坐幽篁里，彈琴復長嘯。

深林人不知，明月來相照。

對於當時的王維來說，彈琴和長嘯不是表演，而是提升自我的方式。

月亮照在身上，好像變成了最好的朋友。

誠如文字是最能讓我們浮躁時安靜下來的東西，願此刻的你也在和自己對話。

首發 | 大內名捕

編輯 | 鶴兒、兔子妍