作為PT師，肌骨康復怎麼做？這裡告訴你5階段康復法

點擊 注 ID:

James F. Wyss 楓葉之國話康復 ID fyzghkf123

在文獻中，有許多不同的康復分期。特別是對於期數，術語等都存在很多差異。這些康復分期或被用於心肺康復，或被用於肌骨康復。通常都是3-5期不等。肌骨康復方案有時也會採用3期分法，主要是和組織損傷恢復進程相對應，即：炎症期（inflammatory）、增生期(proliferative)和成熟期(maturation)。Wilk等在給運動員（主要為手過頭扔球的運動）進行康復時，採用了4期法：急性期，中間期，肌力強化期，重返運動期¹。Paulos等將ACL重建術後的膝關節康復分為5期，分別為：最大程度保護期，中度程度保護期，最小程度保護期，重返運動期以及活動/維持期²。

無論怎麼分期，有一點是一致的，那就是目的並未改變。這些分期方法基於安全且合理的恢復過程，通過各類康復方案盡量恢復患者功能。本文採用的是來自於Dr. Delisa的專業書籍《Medicine & Rehabilitation》中的分期法³。該分期法邏輯性強，循序漸進，具有較高的臨床實用性。雖然是針對體育運動類康復的分期，但也同樣適用於所有人群的肌骨類疾病。為此，本文做了稍許改動（見表2.1），我們將會做進一步詳細的描述(圖1)。

表2.1：康復分期

圖1 肌骨康復5階段

第一階段：減輕疼痛，緩解腫脹（PRICE原則）

治療第一階段的重點是減輕損傷後急性炎症反應所致的疼痛。就病人而言，這往往是最重要的階段，因為疼痛是大多數人尋求治療的原因。雖然減輕疼痛非常重要，但是仍需向患者告知並解釋5階段的全面治療方案，以防止再次發生損傷。

在這一階段，主要目的是減輕疼痛，讓患者感覺舒服，這非常重要。急性期疼痛的正確治療理論上可以防止慢性疼痛的發生。炎症需要控制而非去除，因為組織的修復需要炎症反應。抑制炎症級聯反應（inflammatory cascade）可能會導致肌肉組織不能完全癒合⁵，纖維增生增多以及肌肉抗拉強度（Tensile strength）的降低。傳統的控制炎症反應和疼痛的方法是PRICE（Protection, rest, ice, compression and elevation）原則。如果單純的PRICE效果不佳，則常使用鎮痛劑，非甾體抗炎葯，電刺激或者針灸等輔助治療方法。

保護（Protection）的常用方法包括護具（Bracing），貼扎（Taping）,支具（Splinting）或者某些情況下之用夾板（casting）。使用輔助設備或者可控踝部運動（controlled ankle movement）步行器進行保護性負重行走也非常有幫助。只要受傷組織結構得到保護，患者就可以做些活動，這樣就可以防止進一步損傷以及避免嚴重的體能惡化（deconditioning）。一旦患者能夠無痛步行且步態無異常變化，就可以考慮拿走步行輔助設備，例如拐杖。

休息（Rest），確切的說是一段時間的相對休息（relative rest）。相對休息是指受傷區域的休息，身體其它區域仍然允許活動。下肢損傷通常可考慮進行水療（aquatic therapy）或者功率腳踏車（cycle ergometry）訓練。因此，在相對休息期間內，心血管功能仍得以維持。如果不要求充分癒合，那麼應該避免延長受傷區域的制動時間，以防止對肌肉，肌腱和關節產生不利影響，例如肌肉萎縮(atrophy)和軟組織攣縮（contracture）。

冰敷（Ice or Cryotherapy）主要用於控制炎症反應以及炎症反應相關的疼痛。例如運用冰袋，碎冰，冰浴以及其它流行的冰敷和壓迫組合法（例如，Cryo cuff， Game readyR等）。初次使用一般為15-20分鐘，可以每1-2小時重複一次。雖然沒有系統性研究提供充分的支持性證據，但專家普遍建議冰敷應該在軟組織損傷後的至少48-72小時內進行⁶。

壓迫（Compression）用於控制損傷區域的局部水腫。例如Tubigrip^TM,A字包紮，空氣支具以及彈性袖套等。局部壓迫不僅可以控制水腫而且可以通過門閥控制理論（gate control theory）控制疼痛。

抬高（Elevation）是PRICE原則的最後一條。抬高患肢使之高於心髒水平，可以促進靜脈以及淋巴的迴流。

成功的進行第一階段處理有助於下二個階段的進程。炎症組織或關節腫脹將會阻礙正常ROM的恢復（第二階段內容）。同樣，若仍有炎症，疼痛也會抑制肌肉功能以及阻礙肌肉力量的恢復（第三階段內容）。因此，必須在第一階段就處理好受傷組織，以確保隨後兩階段的恢復能獲得成功。

第二階段：恢復ROM和正常的生物力學機制

早期的ROM練習和可控的運動練習可預防制動帶來的副作用，包括攣縮和萎縮。即使短期卧床也可造成肌肉體積和力量的嚴重萎縮⁷；因此，應該鼓勵患者早期活動，以預防此類不良影響。

早期的ROM應該輕柔和無痛，並在可耐受範圍內逐漸進展。當患者疼痛減輕，他們能忍受更大的ROM以及拉伸，並最終能恢復全範圍的關節活動度。全範圍ROM可保證肌肉力量訓練階段取得最好的效果。力量訓練僅在可獲得的ROM內進行；因此，如果ROM受限，那麼肌肉力量獲益也會受限，這將影響功能性結果。受限的ROM將會導致關節表面特定部分的阻力增加，理論上這會造成局灶性退行性變的發生。生物力學機制分析是該階段另外一個重要組成部分。疼痛和受限的關節活動將會改變正常的運動模式。例如肩峰下撞擊綜合征可能導致肩外展減弱並且改變肩胸關節運動⁸，包括降低肩胛骨往上旋轉（upward rotation）和上抬（elevation）功能。如果這種不正常運動模式在這一階段得不到糾正，那麼就會引起另外一些不正常運動模式以及不正常的組織應力（loading），且很難通過神經肌肉再訓練（neuromuscular reeducation）得以糾正。這些非正常運動模式的持續存在可導致肌肉力量失衡，損傷再發或者各類MSK疾病。

第三階段：力量訓練

我們強烈反對在疼痛以及炎症控制獲得顯著改善之前進行過度的力量訓練。持續疼痛可引起運動模式改變，肌肉抑制以及加強非正常生物力學機制。受限ROM使得力量加強僅在有限的範圍內。這會阻礙肌肉力量的全面恢復並進一步縮短肌肉長度進而阻礙ROM的全面恢復。因為這些原因，早期康復階段的力量訓練通常局限於等長收縮練習。等長收縮練習的主要目標是防止大範圍肌肉萎縮⁹且不加重現有病情。有些專家建議，在休息期間使用電刺激，無論配合或不配合等長收縮練習，均能預防肌肉萎縮¹⁰。在第三階段的早期，可以建議在無痛關節活動範圍內（通常是中間段ROM）從等長收縮練習逐漸進展至等張力量練習。當患者能很好耐受時，可以開始進行全範圍ROM內的等張抗阻訓練。採用的練習通常都在單一平面內完成並且只有在患者的力量獲得明顯改善後，才進展至多平面內的等張力量訓練。剛開始時，通常推薦的等張力量訓練應該重量輕，重複次數高，強調全運動範圍內的正確訓練技術。

在第三階段的早期，易先採用閉鏈運動（Closed kinetic chain, CKC）練習，然後是開鏈運動（Open kinetic chain, OKC）¹¹。一旦允許負重且能忍受，CKC練習可以模仿功能性任務，可提供更多下肢損傷康復的功能性訓練。一些研究指出CKC練習對於特定關節的剪切力（shear force）更小，例如膝關節¹²；因此，在進行膝關節前伸的開鏈運動之前，通常可以考慮開始淺蹲練習（Minisquats）。CKC練習能模仿功能性任務，是因為它們能提供多個運動平面內的抗阻練習並且能激活整個下肢的多個肌肉群。上肢損傷的康復更常見的還是通過OKC練習，但CKC練習也變得越來越常見。CKC練習似乎已成為穩定肩關節的很好選擇¹³，它提供損傷後所需的本體感覺輸入。當力量獲得加強後，康復重點應逐漸轉至神經肌肉控制，本體感覺練習以及進展性功能練習。

第四階段：神經肌肉控制和本體感覺訓練

神經肌肉訓練通常用於恢復肌肉募集時正常神經肌肉傳導模式以及提高跨關節肌肉的控制和協調能力。例如，本體感覺神經肌肉促進法（Proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF）建議先促進近端穩定，再促進遠端穩定¹⁴。在上肢損傷康復中，這意味著軀幹和肩部控制必須在上肢訓練（例如扔球）開始之前進行。這部分康復需要手把手進行治療，在進行患者訓練指導時應利用各種感覺暗示，以便充分改善神經肌肉控制。感覺暗示（Sensory cues）包括視覺（例如鏡像治療），觸覺（例如貼扎治療）。有時物理因子治療，例如神經肌肉電刺激儀（NMES）和生物反饋儀也有助於達到此目標。

本體感受的定義經常備受爭議，我們將之定義為關節運動和定位的大腦皮層下控制。關節損傷或退行性關節疾病時，本體感受能力通常會受損¹⁵。該系統的功能應該盡量得到恢復，以降低再次損傷風險。本體感覺功能可以通過平衡訓練得到恢復，例如wobble平衡板訓練，單腿站立訓練或者上肢的「ball on wall」（圖2）訓練。隨著神經肌肉控制和本體感覺的改善，康復方案可以轉移至最後階段：功能性或者運動項目針對性訓練。

圖2 ball on wall

第五階段：功能性或者運動項目針對性訓練

一旦前述所有階段的康復順利完成，就可以考慮最後階段的康復了。此階段，應該在健身館內逐漸地循序漸進地恢復患者的功能性活動（例如日常生活類活動，工作或體育運動類活動）。活動被分解成特定的訓練內容，當患者逐一掌握後，便可將所有分解的各部分內容組合起來。例如，上樓梯的訓練可以先從單腿站立平衡和單腿站立重心轉移開始，在保持同側肢平衡的同時逐漸進展至對側肢。最後，當所有運動模式組合起來，患者便能完成上台階這一功能性任務。之後便一直訓練這一功能性任務，直至完全掌握。下台階是一個完全不同的功能性任務，需要明顯的肌肉離心性激活。因此，它也需要分解成更細的動作，然後組合起來並予以練習。如果患者需要恢復的功能性活動是某項體育項目，那麼多重連續加速減速訓練(plyometric)是模擬各運動項目所必須的，例如box jumping(圖3)可模擬籃球運動中的防守以及籃板球。

圖3 box jumping

當患者完成了所有五階段康復，且執行功能性動作時已經完全無痛，那麼他們的康復方案就已結束。此時，應該考慮的是重返運動的標準，這應該包括無痛，全範圍且對稱的ROM；正常且對稱的肌肉力量以及具備完成功能性運動（受控條件下）的能力。此時，進行家庭練習（home exercise program， HEP）重要性的患教，對於維持功能以及防止再次損傷就變得非常重要。

因篇幅原因，參考文獻（略）。

合作/投稿 手機/微信/QQ/支付寶號：15313343001(←長按複製)

關注 康復醫學網微信號：cnkfyx

極具價值的《姿勢異常和肌肉骨骼功能失調》

點http://t.cn/R1dfUru康復商城更多好物！

▼點擊閱讀原文購買閱讀原文

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！