子宮切除術
子宮切除術是手術切除子宮。它還可能涉及切除子宮頸，卵巢，輸卵管和其他周圍結構。
通常由婦科醫生進行，子宮切除術可能是完全的（去除子宮的體，底和子宮頸;通常稱為「完全」）或部分（子宮體去除，同時保持子宮頸完整;也稱為「超宮頸」） 。它是最常進行的婦科外科手術。2003年，僅在美國就進行了600,000多例子宮切除術，其中90％以上是為良性疾病進行的。[1]這種工業化世界中最高的比率導致了一個主要的爭議，即子宮切除術主要是出於無根據和不必要的原因而進行的。[2]
去除子宮使患者無法生育（如去除卵巢和輸卵管）並且具有手術風險和長期影響，因此通常僅在沒有其他治療方案或失敗時才推薦手術。由於在許多情況下有很好的替代方案，預計非惡性適應症的子宮切除頻率會下降。[3]
卵巢切除術（去除卵巢）經常與子宮切除術一起進行，以降低卵巢癌的風險;然而，最近的研究表明，沒有緊急醫學指征的預防性卵巢切除術會大大降低女性的長期存活率，併產生其他嚴重的副作用。[4] [5]這種效果不僅限於絕經前的女性;即使是已進入更年期的女性，卵巢切除術後的長期生存能力也會下降。[6]
圖表顯示了根治性子宮切除術的內容
目錄
1 醫療用途
1.1 婦科惡性腫瘤
1.2 風險和不利影響
1.3 恢復
1.4 意外的卵巢切除術和卵巢早衰
1.5 對性生活和骨盆疼痛的影響
1.6 過早絕經及其影響
1.7 尿失禁和陰道脫垂
1.8 粘連形成和腸梗阻
1.9 傷口感染
1.10 其他罕見問題
2 替代
2.1 大量出血
2.2 子宮肌瘤
2.3 脫垂
3 類型
4 技術
4.1 腹式子宮切除術
4.2 陰式子宮切除術
4.3 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術
4.4 腹腔鏡輔助子宮頸切除術
4.5 全腹腔鏡子宮切除術
4.6 其他技術
4.7 技術比較
5 發病率
5.1 加拿大
5.2 美國
5.3 英國
5.4 德國
5.5 丹麥
6 參考
醫療用途
子宮切除術
子宮切除術是一種主要的外科手術，具有風險和益處，並影響女性的荷爾蒙平衡和她的餘生的整體健康。因此，通常建議將子宮切除術作為治療某些難治性子宮/生殖系統疾病的最後手段。這些條件包括但不限於：
藥物或其他手術選擇用盡後，嚴重和難治性的子宮內膜異位症（子宮腔外子宮內膜的生長）和/或子宮腺肌病（一種子宮內膜異位症，子宮內膜已成長，有時通過子宮壁肌肉組織） [7] [8]
藥物治療或其他手術後的慢性盆腔疼痛已經用盡。[7] [8]
產後去除嚴重的胎盤前置胎盤（胎盤已在產道上方或內部形成）或胎盤肺（胎盤已經生長並穿過子宮壁以附著於其他器官），如同以及產科過度出血的最後手段。[9]
幾種形式的陰道脫垂。[7] [8]
除了解決生殖系統狀況或疾病之外，婦女還可能表示希望接受選擇性子宮切除術。由於非疾病原因，一個人可能要求進行子宮切除術（或者如果女性無法提出要求而要求她進行子宮切除術）的一些條件包括可能預防某些生殖系統癌症，特別是如果有的話是一個強大的生殖系統癌症家族史（特別是乳腺癌與BRCA1或BRCA2突變相結合），或作為從這些癌症康復的一部分。一些患有嚴重發育障礙的人已經進行了子宮切除術，儘管這種治療充其量是有爭議的。在美國，州級最高法院發現了因發育障礙而導致絕育的具體案件，侵犯了患者的憲法和普通法權利。[10]
婦科惡性腫瘤
許多類型的生殖系統癌症通過外科手術治療。這些包括子宮，子宮頸，卵巢或子宮內膜腫瘤，以及對更保守的治療方案無反應的子宮肌瘤。[7]
風險和不利影響
1995年，據報道，良性病因的短期死亡率（手術後40天內）為每千人0.38例。手術併發症的風險是肌瘤的存在，年齡較小（血管盂出血風險較高，子宮較大），功能失調性子宮出血和胎次。[11]
在懷孕，患有癌症或其他併發症的患者中進行的死亡率要高几倍。[12]
對所有病例死亡率的長期影響相對較小。45歲以下的女性長期死亡率顯著增加，據信是由子宮切除術和預防性卵巢切除術的激素副作用引起的。[4]
子宮切除術後大約35％的女性在2年內接受了另一次相關手術。
輸尿管損傷並不罕見，每1000例陰道子宮切除術中發生0.2例，每1000例腹式子宮切除術發生1.3例。[13]損傷通常發生在靠近漏斗骨盆韌帶的遠端輸尿管或輸尿管穿過子宮動脈下方，通常來自盲夾和結紮位置以控制出血。[14]
恢復
腹部手術的住院時間為3至5天或更長，陰道或腹腔鏡輔助陰道手術的住院時間為1至2天（但可能更長）。[15]
意外的卵巢切除術和卵巢早衰
一個或兩個卵巢的切除是在大量子宮切除術中進行的，這些子宮切除術旨在保留卵巢。[16]
卵巢保存子宮切除術後絕經期的平均發病年齡比平均值提前3.7年。[17]這被認為是由於子宮切除術後卵巢供血中斷或由於子宮內分泌反饋缺失所致。其餘卵巢的功能在約40％的女性中受到顯著影響，其中一些甚至需要激素替代治療。令人驚訝的是，已經觀察到子宮內膜消融的類似且僅略微較弱的效果，其通常被認為是子宮切除術的替代方案。
大量女性在子宮切除術後發生良性卵巢囊腫[18]。
對性生活和骨盆疼痛的影響
在對良性適應症進行子宮切除術後，大多數女性報告性生活和骨盆疼痛有所改善。少數女性報告性生活和其他問題惡化。由於惡性原因，子宮切除術的情況明顯不同;該程序通常更為激進，具有實質性副作用。[19] [20]一部分接受子宮切除術治療慢性盆腔疼痛的患者在子宮切除術後仍繼續患有盆腔疼痛並出現性交困難（性交疼痛）。[21]
過早絕經及其影響
卵巢移除後，雌激素水平急劇下降，消除了雌激素對心血管和骨骼系統的保護作用。這種情況通常被稱為「外科絕經」，儘管它與自然發生的絕經狀態有很大不同;前者是對身體的突然激素休克，導致更年期癥狀如潮熱的快速發作，而後者是多年來激素水平逐漸降低，子宮完整，卵巢甚至能夠產生激素。停止月經期。
一項研究表明，在50歲或以下進行子宮切除術的女性患後續心血管疾病的風險顯著增加。50歲以後接受手術的婦女沒有發現任何關聯。卵巢移除後風險更高，但即使保留卵巢也仍然很明顯。[22]
其他幾項研究發現骨質疏鬆症（骨密度降低）和骨折風險增加與子宮切除術有關[23] [24] [25] [26] [27] [28]。這歸因於雌激素對鈣代謝的調節作用和絕經後血清雌激素水平的下降可導致鈣的過度損失，導致骨質消耗。
子宮切除術也與較高的心臟病發病率和骨骼衰弱有關。那些經過子宮切除術並切除兩個卵巢的患者，與那些完好無損的患者相比，睾酮水平通常會降低。[16]女性睾丸激素水平降低可預測身高減少，這可能是由於骨密度降低所致[29]，而女性睾丸激素水平升高與性慾增強有關[30]。
45歲以前的卵巢切除術與神經系統疾病和精神疾病的死亡率相關。[31]
尿失禁和陰道脫垂
尿失禁和陰道脫垂是眾所周知的不良反應，其在手術後很長時間內以高頻率發展。通常，這些併發症會在手術後10 - 20年發展。[32]由於這個原因，確切的數字是未知的，並且很難理解風險因素。手術技術的選擇是否有任何影響尚不清楚。據評估，子宮切除術後20年內尿失禁的風險大約翻了一番。一項長期研究發現，子宮切除術後糾正尿失禁的手術風險增加2.4倍[33] [34]。
陰道脫垂的風險取決於諸如陰道分娩次數，分娩困難和分娩類型等因素。[35]子宮切除術後總體發病率幾乎翻了一番。[36]
粘連形成和腸梗阻
由於所涉及的解剖程度以及子宮切除術傷口位於骨盆中最容易依賴於重力的部位，腸道環可能容易摔倒，因此術後粘連的形成是子宮切除術後的特殊風險。[37]在一篇綜述中，非腹腔鏡全腹子宮切除術中發現腸粘連引起的小腸梗阻的發生率為15.6％，而腹腔鏡下的子宮切除術則為0.0％[38]。
傷口感染
大約3％的腹式子宮切除術病例發生傷口感染。肥胖，糖尿病，免疫缺陷病，使用全身性皮質類固醇，吸煙，傷口血腫以及先前存在的感染如絨毛膜羊膜炎和盆腔炎，風險增加。[39]這種傷口感染主要採取切口膿腫或傷口蜂窩織炎的形式。通常，兩者都會產生紅斑，但只有切口膿腫才會引起膿性引流。子宮切除術後切口膿腫的推薦治療方法是切開引流，然後用薄薄的紗布覆蓋，然後進行無菌敷料。應更換敷料，每天至少兩次用生理鹽水沖洗傷口。此外，當存在MRSA風險時，建議使用對葡萄球菌和鏈球菌有效的抗生素，優選萬古黴素。[39]可以通過二次意圖使傷口閉合。或者，如果感染被清除並且傷口底部有明顯健康的肉芽組織，則可以重新接近切口的邊緣，例如使用蝶形針，縫釘或縫合線。[39]子宮切除術後仍可能進行性交。對於經歷過良性和惡性疾病的女性，重建手術仍然是一種選擇。[40] ：1020年至1348年
其他罕見的問題
子宮切除術可能導致相對罕見的腎細胞癌的風險增加。風險增加對年輕女性尤為明顯;陰道進行子宮切除術後風險較低[41]。荷爾蒙效應或輸尿管損傷被認為是可能的解釋。[42] [43]在一些情況下，腎細胞癌可能是未診斷的遺傳性平滑肌瘤病和腎細胞癌綜合征的表現。
在不移除卵巢的情況下去除子宮可以產生這樣的情況，即在極少數情況下可能導致異位妊娠，這是由於未檢測到的受精在手術前尚未下降到子宮中。在Blackwell Journal of Obstetrics and Gynecology的一期雜誌中發現並描述了兩個病例; 其他醫學文獻中已討論過20多個其他病例。[44] 儘管沒有提供額外的信息，但2016年可能發生了另一例子宮切除術後的異位妊娠。在極少數情況下，子宮切除術後的性交可能會導致小腸經陰道掏膛。[45] 陰道袖口是陰道的最上部區域，已被縫合在一起。它是一種罕見的併發症，它可以開裂並允許小腸進入陰道。[46]
備擇方案
子宮肌瘤切除術
子宮肌瘤切除術後縫合子宮受傷
根據適應症，有子宮切除術的替代方案：
大量出血
左炔諾孕酮宮內節育器在控制功能性子宮出血（DUB）或月經過多方面非常有效，應在任何手術前加以考慮。[47]
月經過多（重度或異常的月經出血）也可以用侵入性較小的子宮內膜消融治療，這是一種門診手術，其中子宮內膜被熱，機械或射頻消融破壞。子宮內膜消融大大減少或完全消除了百分之九十的DUB患者每月出血。對於子宮內膜非常厚或子宮肌瘤的患者無效。[48]
子宮肌瘤
更多信息：子宮肌瘤
左炔諾孕酮宮內節育器在限制月經血流和改善其他癥狀方面非常有效。副作用通常非常溫和，因為左炔諾孕酮（孕激素）局部以低濃度釋放。現在有大量證據表明，Levhestrel-IUD可為患有子宮肌瘤的女性提供良好的癥狀緩解。[49]
可以去除子宮肌瘤，並在稱為「子宮肌瘤切除術」的手術中重建子宮。子宮肌瘤切除術可以通過開放式切口，腹腔鏡或陰道（滯後）進行。[50]
子宮動脈栓塞術（UAE）是一種治療子宮肌瘤的微創手術。在局部麻醉下，將導管引入腹股溝的股動脈，並在放射線照相控制下進入子宮動脈。將大量微球或聚乙烯醇（PVA）材料（栓子）注入子宮動脈，以阻止血液流過這些血管。血液供應的限制通常導致肌瘤的顯著減少和大量出血傾向的改善。2012年Cochrane評價比較子宮切除術和阿聯酋沒有發現任何一種手術的主要優勢。雖然阿聯酋與較短的住院時間和更快恢復正常的日常活動有關，但後來也有較小的併發症風險。在主要併發症方面，UAE 和子宮切除術之間沒有差異。[51]
可以用稱為磁共振引導聚焦超聲（MRgFUS）的非侵入性程序去除子宮肌瘤。
脫垂
脫垂也可以通過手術矯正而不需要切除子宮。[52]
類型
子宮切除術類型的示意圖
從字面意義上講，子宮切除術僅僅意味著切除子宮。然而，作為手術的一部分，其他器官如卵巢，輸卵管和子宮頸經常被移除。
根治性子宮切除術：完全切除子宮，子宮頸，上陰道和宮旁。表示癌症。在這種情況下，通常也會切除淋巴結，卵巢和輸卵管，例如Wertheim子宮切除術。[53]
全子宮切除術：完全切除子宮和子宮頸，有或沒有卵巢切除術。
子宮次全切除術：切除子宮，將子宮頸留在原位。
次（超宮頸）子宮切除術最初被提出，期望它可以改善子宮切除術後的性功能，已經假定去除子宮頸導致過度的神經和解剖學破壞，從而導致陰道縮短，陰道穹窿脫垂和陰道袖口。這些理論上的優勢在實踐中尚未得到證實，但出現了超過全子宮切除術的其他優勢。主要的缺點是宮頸癌的風險沒有消除，女性可能繼續出現周期性出血（儘管比手術前少得多）。這些問題在對良性婦科疾病的全子宮切除術和子宮頸切除術的系統評價中得到了解決，報告了以下發現：[54]
失禁率，便秘，性功能測量或手術前癥狀緩解率無差異。
與全子宮切除術相比，子宮切除術期間手術時間和術中失血量明顯減少，但術後輸血率無差異。
在發生子宮切除術後，發熱併發症的可能性較小，手術後一年持續的陰道周期性出血更可能發生。
其他併發症，手術恢復或再入院率無差異。
在短期內，隨機試驗表明，宮頸保存或切除不會影響隨後盆腔器官脫垂的發生率。[55]
子宮頸切除術並不能消除子宮頸癌的可能性，因為宮頸本身保持完整，並且可能在患有這種癌症風險增加的女性中禁忌;仍然需要定期做宮頸抹片檢查來檢查宮頸發育不良或癌症。[56] [57]
技術
子宮切除術可以以不同方式進行。最古老的已知技術是陰道子宮切除術。第一次計劃的子宮切除術是由Hannovarian軍隊的外科醫生康拉德·蘭根貝克（Konrad Langenbeck）進行的，儘管有關於脫垂的陰道子宮切除術的記錄可以追溯到公元前50年。
第一次腹部子宮切除術由Ephraim McDowell記錄。他在1809年為一位五個孩子的母親在她的廚房餐桌上進行了大規模卵巢腫塊的手術。[58]
在今天的現代醫學中，已經開發出腹腔鏡陰道（通過小腹部切口，閉合或在肚臍中穿過埠的其他器械）和全腹腔鏡技術。
腹式子宮切除術
美國的大多數子宮切除術是通過剖腹手術（腹部切口，不要與腹腔鏡檢查混淆）完成的。橫穿（Pfannenstiel）切口穿過腹壁，通常在恥骨上方，儘可能靠近個體下骨盆的上毛線，類似於剖腹產的切口。該技術允許醫生最大程度地進入生殖結構，並且通常用於移除整個生殖複合體。開放式子宮切除術的恢復時間為4-6周，有時甚至更長，因為需要切開腹壁。從歷史上看，這種技術最大的問題是感染，但感染率控制得很好，而不是現代醫學實踐中的主要問題。開放式子宮切除術提供了探索腹腔和進行複雜手術的最有效方法。在完善陰道和腹腔鏡陰道技術之前，它也是實現次全子宮切除術的唯一可能性;同時，在大多數情況下，陰道是最好的技術。[59] [60]
陰式子宮切除術
陰式子宮切除術完全通過陰道管進行，與腹部手術相比具有明顯優勢，例如併發症少，住院時間短，癒合時間短。腹部子宮切除術是最常用的方法，用於剖腹產，適應症，癌症，預期併發症或需要手術探查等病例。
腹腔鏡輔助陰式子宮切除術
隨著20世紀70年代和80年代腹腔鏡技術的發展，「腹腔鏡輔助陰道子宮切除術」（LAVH）在婦科醫生中獲得了極大的普及，因為與腹部手術相比，它的侵入性更小，術後恢復更快。與陰道手術相比，它還允許更好的探查和稍微複雜的手術。LAVH從腹腔鏡檢查開始並且完成，使得子宮的最終移除（有或沒有移除卵巢）是通過陰道腔。因此，LAVH也是全子宮切除術;用子宮切除子宮頸。[61]如果子宮頸與子宮一起被移除，則將陰道的上部縫合在一起並稱為陰道袖口。[62]
腹腔鏡輔助子宮切除術
隨後開發了「腹腔鏡輔助子宮頸切除術」（LASH）以在不使用粉碎器移除子宮的情況下移除子宮，所述粉碎器將子宮切割成可通過腹腔鏡埠從腹腔移除的小塊。
全腹腔鏡子宮切除術
全腹腔鏡子宮切除術（TLH）於90年代初由紐約上州的Prabhat K. Ahluwalia開發。[63] TLH僅通過腹部的腹腔鏡進行，從子宮頂部開始，通常使用子宮操縱器。整個子宮通過「埠」使用細長的儀器與其附件斷開連接。然後將要移除的所有組織通過小腹部切口。
其他技術
腹腔鏡子宮切除術（子宮內）子宮切除術（LSH）與完全腹腔鏡手術類似，但子宮頸切除子宮頸和眼底。
雙埠腹腔鏡是一種腹腔鏡手術，使用兩個5 mm中線切口：子宮通過兩個埠分離並通過陰道移除。[64] [65]
「機器人子宮切除術」是腹腔鏡手術的一種變體，使用特殊的遙控儀器，可以讓外科醫生更精細地控制以及三維放大視力。[66]
子宮切除術前的子宮
腹腔鏡子宮切除術
腹腔鏡子宮切除術後切除子宮體後的宮頸殘端（白色）
全腹腔鏡子宮切除術中經陰道提取子宮
腹腔鏡子宮切除術結束
技術比較
患者特徵，如需要子宮切除術的原因，子宮大小，子宮下降，子宮周圍病變組織的存在，骨盆區先前的手術，肥胖，妊娠史，子宮內膜異位症的可能性，或需要卵巢切除術將影響外科醫生在進行子宮切除術時的手術方式。[67]
對於患有良性疾病的女性，建議使用陰道子宮切除術，而不是其他變種。[59] [60] [67]陰道子宮切除術顯示優於LAVH，並且某些類型的腹腔鏡手術導致較少的短期和長期併發症，對性經歷的更有利影響，恢復時間更短，成本更低。[68] [69] [70]
腹腔鏡手術在不可能進行陰道手術時具有一定的優勢，但也有缺點，即手術所需的時間要長得多。[67]
在2004年英國進行的一項比較腹部（腹腔鏡）和腹腔鏡技術的研究中，腹腔鏡手術被發現導致手術時間更長，主要併發症發生率更高，同時癒合更快。[71]在2014年進行的另一項研究中，腹腔鏡檢查被發現是接受子宮內膜癌全子宮切除術的患者的「剖腹手術的安全替代方案」。研究人員得出的結論是「當大學醫院的開放手術轉為腹腔鏡檢查標準時，再次手術治療效果顯著改善，術後併發症發生率降低」。[72]
陰道子宮切除術是唯一可行的選擇，在沒有完全麻醉或門診設置的情況下是可行的（儘管僅在特殊情況下建議不進行麻醉）。
腹部技術經常用於困難的情況或預期會出現併發症。鑒於這些情況，手術所需的併發症發生率和時間與其他技術相比非常有利，但癒合所需的時間要長得多。[67]
腹部剖腹術的子宮切除術與腸粘連的發生率相比，與其他技術相比更高[38]。
在eVAL試驗中完成手術所需的時間報告如下：[71]
腹部平均55.2分鐘，範圍19-155
陰式平均46.6分鐘，範圍14-168
腹腔鏡（所有變體）平均82.5分鐘，範圍10-325（來自兩個試驗組的綜合數據）
Morcellation已廣泛用於腹腔鏡技術，有時用於陰道技術，但現在似乎與傳播良性或惡性腫瘤的風險相關[73] [74]。2014年4月，FDA發布了一份備忘錄，提醒醫生注意力量粉碎的風險。[75]
機器人輔助手術目前在幾個國家用於子宮切除術。與傳統的腹腔鏡手術相比，需要進一步的研究來確定所涉及的益處和風險。[76] [需要更新]
2014年Cochrane評價發現，與傳統的腹腔鏡手術相比，機器人輔助手術可能具有相似的併發症發生率。此外，有證據表明，雖然手術需要更長時間，但機器人輔助手術可能會縮短住院時間。[76]需要更多的研究來確定機器人輔助子宮切除術是否對癌症患者有益[76]。
以前報道的機器人輔助手術的邊緣優勢無法得到證實;只有住院時間和費用的差異仍具有統計學意義。[77] [78] [79] [80] [81]此外，人們對廣泛誤導性的營銷主張提出了擔憂。[82]
發生率
加拿大
在加拿大，2008年至2009年的子宮切除術數量接近47,000例。同一時間線的全國費率為每10萬人338人，低於1997年的每10萬人484人。子宮切除術的原因因婦女是生活在城市還是農村而有所不同。由於子宮肌瘤，城市婦女選擇了子宮切除術，而農村婦女的子宮切除術主要是因為月經紊亂。[87]
美國
根據國家衛生統計中心的數據，在2004年進行的617,000例子宮切除術中，73％也涉及手術切除卵巢。在美國，三分之一的女性可以預期到60歲時進行子宮切除術。[88]目前，美國估計有2200萬婦女接受了這種手術。
根據同一消息來源，子宮切除術是美國女性中第二常見的主要手術（首先是cesaerean部分）。在20世紀80年代和90年代，這一統計數據引起了一些消費者權益團體的關注和醫學界的困惑，[89]並帶來了由Nora W創立的子宮切除術教育資源和服務（HERS）基金會這樣的知情選擇倡導組織。.Coffey在1982年。
英國
在英國，五分之一的女性可能在60歲時進行子宮切除術，並且在約20％的子宮切除術中切除卵巢。[90]
德國
德國的子宮切除術數量多年來一直保持不變。2006年，進行了149,456例子宮切除術。此外，其中126,743（84.8％）成功地使患者無益。40至49歲的婦女占子宮切除術的50％，50至59歲的婦女佔20％。[91] 2007年，子宮切除術數量減少至138,164例。[92] 近年來，腹腔鏡或腹腔鏡輔助子宮切除術的技術已被提升到前景。[93] [94]
丹麥
在丹麥，從20世紀80年代到90年代的子宮切除術數量減少了38％。1988年，每10萬名婦女進行了173次此類手術，到1998年，這一數字已減少到107次。同期腹部子宮切除術的比例從7.5％增加到41％。這些年來，共有67,096名婦女接受了子宮切除術。[95]
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