「藥師說葯」曲馬多真的有成癮性？

作者：廣東省藥學會 中山大學孫逸仙紀念醫院 駱錦均

40多歲的王先生因腰椎間盤突出住院做了手術，由於術後疼痛，醫生給他開了「鹽酸曲馬多緩釋片」口服，每日早晚各一片（100mg），但是王先生卻拒絕服用，只因他曾在電視和報紙上看到過有關口服曲馬多導致成癮的報道，害怕自己吃了也會上癮。那麼，口服曲馬多真的會成癮么？

要了解曲馬多會不會成癮，我們要先了解一下什麼叫做藥物成癮

藥物成癮，在醫學上稱之為「藥物依賴性」，是由藥物與機體相互作用造成的一種精神狀態，不是為了醫療需要，而是由本人主動連續地或周期性地使用藥物，造成輕重不等的慢性或周期性的中毒狀態，分為軀體依賴性（主要是機體對長期使用依賴性藥物所產生的一種適應狀態，包括耐受性和停葯後的戒斷癥狀）和精神依賴性（是指藥物對中樞神經系統作用所產生的一種特殊的精神效應，表現為對藥物的強烈渴求和強迫性覓藥行為）。大麻、可卡因、海洛因等毒品就能產生藥物依賴性，當然，一些阿片類藥物如嗎啡、度冷丁等長期大劑量應用也可能產生藥物依賴性。

接著我們繼續了解一下曲馬多及其成癮問題

曲馬多，是一個人工合成的弱阿片類中樞性鎮痛藥物，對癌症和非癌症慢性疼痛均有效，臨床上主要用於術後鎮痛、慢性鎮痛、分娩鎮痛。對手術後引起的中度疼痛，靜注或肌注鹽酸曲馬多的鎮痛效果幾乎與哌替啶、嗎啡一樣，是臨床上應用較廣泛的麻醉性鎮痛葯。由於曲馬多具有口服方便，鎮痛作用時間比較長，鎮痛強度下降緩慢的特點，因此是一個比較理想的緩解慢性疼痛的藥物。

疼痛感從身體的某一個部位傳到大腦讓我們感知，其中需要依靠一類叫做「神經遞質」的物質來幫忙傳導，而曲馬多不單具有弱阿片樣激動作用，可減少這些神經遞質的釋放，還可以微弱抑制某些相關的神經遞質的再攝取，共同阻止神經元細胞之間痛覺衝動的傳導、傳遞。通俗的解釋就是曲馬多可以阻斷疼痛感從病灶向大腦的傳遞，從而產生鎮痛作用。

與其他阿片類藥物相比，曲馬多的鎮痛作用約為嗎啡的1/10-1/6，但其與阿片μ-受體的親和力弱，約為嗎啡的1/6000，所以長期使用曲馬多有產生依賴性的可能，但可能性是很低的。由於曲馬多因抑制某些神經遞質再攝取，可增加這類神經遞質的濃度水平，可能會產生興奮、輕微欣快感、放鬆等情緒變化，因此理論上可能會增加強化效應以及精神依賴性。

那該如何看待曲馬多可能存在成癮性這一問題呢？

有研究表明，連續3個月使用曲馬多（口服，<400mg/天）的嚴重疼痛患者，未出現顯著的身體依賴，使用超過3個月，部分患者出現輕度身體依賴。另有研究對於阿片濫用者給予150mg曲馬多與安慰劑的主觀效應無顯著差異，給予300mg曲馬多，能產生類阿片類反應，有輕微的欣快感，提示曲馬多的正常使用有輕微的精神依賴性，但依賴性的發生與強度與劑量有關。

而曲馬多在常規的疼痛治療中，對於成人和大於12歲以上的青少年，通常初始劑量100mg每日早晚各一次，如果止痛不滿意，劑量可增加至每次150mg或200mg，每日兩次。通常應採用能達到鎮痛效果的最低劑量，除特殊臨床情況外，每日用藥劑量總和不得超過400mg。所以，在推薦治療劑量下使用曲馬多是有出現藥物依賴性的可能，但可能性很低。

那為什麼會出現曲馬多濫用成癮的問題呢？

根據相關調研顯示，其主要原因有以下幾點：

1、曲馬多在2008年前未列為第二類精神藥品管制，在醫院和藥店容易購買到，一些原先吸毒人員由於沒有經濟能力來維持他們昂貴的毒品需求，轉而用比較便宜且容易買到的曲馬多作為替代品，另外戒毒人員為了緩解阿片依賴脫毒治療後的骨、關節疼痛等稽延性癥狀，使用曲馬多進行止痛，也是曲馬多在吸毒人員中流行與濫用成癮的原因。

2、年輕人為追求欣快與刺激，滿足好奇感及同伴影響，不以治療為目的服用曲馬多，繼而為滿足精神刺激，不斷加大劑量，有些人甚至達到了1200-2000mg/日，這個劑量遠遠超過常規每日最高劑量400mg，如此大劑量的長期使用，成癮的可能性增大。

3、一些需長期服用曲馬多的中重度慢性疼痛患者，不遵醫囑規範使用，自行增加用藥劑量或次數等行為，會增加成癮的可能性。

綜上所述

我們應該認識到，曲馬多從作用機制上看確實存在產生藥物成癮性（藥物依賴性）的可能，但在推薦治療量下使用曲馬多出現成癮的可能性很低，所以莫要過分的擔憂，在醫生指導下可放心使用。但是也要認識到長期大劑量使用曲馬多，成癮的可能性會增大，所以按醫囑規範用藥很重要，尤其是需長期服用曲馬多的中重度慢性疼痛患者更應注意，不得隨意增加劑量與次數，並且需密切觀察停葯後反應。

審稿專家：廣東省藥學會 中山大學孫逸仙紀念醫院 伍俊妍/中山大學腫瘤防治中心 劉韜

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