肖英蓮教授：功能性食管疾病的鑒別診斷和處理技巧
功能性食管疾病(functional esophageal disorder)以慢性食管癥狀為表現，缺乏結構、炎症、動力或代謝性疾病的證據。這類疾病常由社會心理因素誘發，可與器質性或黏膜疾病重疊，且伴隨一些合併症，增加患者的醫療費用並降低生命質量。2006年羅馬Ⅲ標準中將功能性食管疾病分為四大類，分別是功能性燒心、疑似食管源性功能性胸痛、功能性吞咽困難、癔球症；而在2016年更新的羅馬Ⅳ標準將功能性食管疾病分為五大類，分別是功能性胸痛、功能性燒心、反流高敏感、癔球症和功能性吞咽困難。
這五大類功能性食管疾病具有一些共同的診斷條件，首先需要排除可能導致癥狀的結構性疾病或肉眼可見的黏膜異常，需要詳細考慮和排除口腔咽喉部、肺部和心臟的因素。在診斷前患者出現癥狀至少6個月，且近3個月有癥狀；癥狀頻率閾值能與健康人區分，不同功能性疾病標準的制定是基於現有對健康人的胃腸道功能和對各種功能性胃腸病患者癥狀的調查數據，需排除GERD和嗜酸細胞性食管炎引起的癥狀。儘管生理性反流事件亦可在對反流高敏感患者中誘發癥狀，但功能性食管疾病的診斷應沒有病理性反流的證據。最後，癥狀不應源於主要的動力障礙性疾病，如賁門失弛緩症、胃食管連接部流出道梗阻、遠端食管痙攣、Jackhammer食管、食管蠕動缺失。
一、功能性食管疾病的
病理生理學機制
1．感覺異常：
即食管高敏感，其特點包括痛覺異常和痛覺過敏。痛覺異常是指對生理性刺激感到疼痛，痛覺過敏則是指對同樣刺激的痛覺反應更強。食管高敏感可受到生理和心理因素的影響，是許多功能性食管疾病癥狀產生的原因，與健康人相比，功能性胸痛患者的食管初始感覺、不適和疼痛的感覺閾值均降低，這一機制由外周和中樞共同介導。食管組織損傷、炎症或重複機械刺激均可使外周傳入神經敏感，在原刺激消退後很久仍可顯示食管過敏。食管傳入神經外周致敏可導致其對食管黏膜的生理或病理刺激應答增高。反流高敏感是指生理性反流誘發的食管癥狀。
2．動力異常：
約30%的功能性胸痛患者存在食管動力異常，包括食管痙攣、食管過度收縮障礙等，這些動力障礙均與胸痛有關，然而動力障礙與癥狀相關的臨床檢出率很低，輕微動力異常和胸痛之間的因果關係不明顯。高解析度管腔內超聲可檢測食管平滑肌收縮，部分患者的胸痛可能源於縱行肌的持續收縮。
3．自主神經功能紊亂：
功能性食管疾病患者具有自主神經功能紊亂，包括基礎心率較快，迷走神經功能減低，食管內電刺激或機械刺激後迷走神經活動增加。
4．心理因素：
多達75%的非心源性胸痛(non-cardiac chest pain，NCCP)患者同時患有心理疾病，特別是焦慮障礙、抑鬱和軀體化障礙。與無心理疾病的患者相比，同時罹患心理疾病的NCCP患者生命質量下降，胸痛更加難治。
二、採集臨床病史
進行臨床評估和鑒別
首先需要進行詳細的病史採集，對於以不同癥狀為主訴的患者分別進行詢問。對以胸痛為主訴的患者，需要了解有無心悸、心慌、氣喘、雙下肢水腫等癥狀，既往有無心臟病史，以及有無高脂血症等危險因素。NCCP更常見於年輕人，尤其是女性，需要先確定胸痛癥狀與冠狀動脈疾病無關(經過心血管專科醫師會診)，才能進行食管相關病因的診治。一般來說，食管源性疾病是NCCP最常見的病因。
對以胃灼熱為主訴的患者，需要仔細詢問有無反流、上腹痛、上腹燒灼感等伴隨癥狀。在臨床上，許多難治性胃灼熱患者經過仔細詢問病史後會發現實際上是上腹部燒灼感或喉嚨痛，這些患者的癥狀與GERD癥狀的相關性及其對PPI的治療反應可能更低，其初始治療也是經驗性治療。對吞咽困難患者的癥狀評估，需排除口咽性和食管性吞咽困難，1/3～2/3不明原因的吞咽困難患者存在輕度的食管動力異常。癔球症患者主要靠採集病史的同時排除其他病因，尤其是咽喉癥狀，咽喉檢查陰性結果可為功能性病因診斷提供依據，便於進行後續經驗性治療。功能性疾病患者尤其需要注意有無報警癥狀，如體質量下降、黑便等，家族史如有無上消化道腫瘤家族史和焦慮、抑鬱等心理癥狀，均有助於排除器質性疾病的診斷。
三、採用輔助檢查手段
對功能性食管疾病患者進行評估
1．食管吞鋇檢查：
是對非胸痛和胃灼熱患者採用的常規檢查手段。在吞咽困難患者中建議將其作為常規檢查，有助於發現內鏡易漏診的收縮環和狹窄，為"疝"的檢查"金標準"，包括滑動型疝或食管旁疝。
2．上消化道內鏡：
同時可藉助於病理學檢查，有助於發現糜爛性食管炎、Barrett食管、嗜酸細胞性食管炎、消化性潰瘍、黏膜損傷、腫瘤等，評估有無黏膜或結構改變或胃黏膜異位。糜爛性食管炎內鏡下根據洛杉磯分級分為A、B、C、D級。A級，1個或1個以上黏膜破損，最大徑5 mm，但沒有融合性病變；C級，黏膜破損有融合但75%的食管周徑。嗜酸性食管炎主要臨床癥狀包括胸痛、吞咽困難、胃灼熱、食物嵌頓感；在內鏡下可表現為白斑、縱溝、環狀皺襞、管腔狹窄；通過病理學檢查，每高倍鏡視野下有15個嗜酸性細胞即可明確診斷。此外，內鏡檢查可發現食管胃黏膜異位症，癔球症可能與其相關，相關機制包括有異位胃黏膜的酸分泌、潛在的H.pylori感染和敏感位置提高，對異位胃黏膜進行消融治療可改善癔球症癥狀。
3．高解析度食管測壓：
可用於發現主要的食管動力障礙，包括賁門失弛緩症、胃食管連接部出口梗阻、Jackhammer食管、失蠕動、遠端食管痙攣等；這些動力障礙可引起胸痛、吞咽困難、胃灼熱等，然而在食管動力異常患者中，動力障礙與癥狀的關係仍不明確，例如48%～64%的賁門失弛緩症患者可出現胸痛，但在NCCP患者中的發現率很低，僅有2%。反流監測檢查可用於排除胃食管反流引起的各種食管癥狀，尤其是對胃灼熱患者的診斷至關重要。
4．食管阻抗-pH值監測：
該技術可以通過癥狀指數和癥狀關聯可能性評估反流高敏感。
5．心理評估：
焦慮、抑鬱和軀體化障礙往往與疼痛的產生有關，例如NCCP患者中心理障礙患病率高達50%以上，最常見的是驚恐障礙、焦慮、重度抑鬱障礙等。在反流高敏感的患者中，酸誘發的食管癥狀感知在精神心理應激情況下會被強化，因此有必要對患者進行心理方面的自評、他評和心理專科醫師的評估。
6．其他評估：
其他一些臨床評估包括激發試驗，如球囊擴張、酸滴注試驗等。新的內鏡下功能性腔內成像探頭(endoflip)可提供食管可擴張性的情況，而食管高頻超聲有助於了解食管肌層的運動情況，這2項檢查目前也在逐漸推廣應用；胸痛患者還可進行心血管評估，包括心電圖、24 h動態心電圖和冠狀動脈造影等。
四、功能性食管疾病的處理原則
在臨床上，對於以這些癥狀為主訴的患者，需要根據其癥狀特點評估功能性胸痛、功能性燒心、反流高敏感、癔球症和功能性吞咽困難五大類功能性食管疾病，繼而根據以上臨床評估方法排除器質性疾病，包括GERD、嗜酸細胞性食管炎、動力障礙等。對於功能性胸痛的患者，可採取的治療措施包括改善疼痛的藥物治療，常用的藥物有三環類抗抑鬱葯、選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑、5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑製劑、曲唑酮等。功能性燒心患者在很大程度上仍採用經驗性治療，推薦個體化治療，在考慮進行特定檢查之前需行優化PPI治療，優化內容包括確認其依從性，餐前服藥，更換PPI種類、增加PPI的劑量或服藥次數，對於治療2周無應答的早期患者，後期PPI治療的療效有限，因此對於這類患者早期調整治療可能更合適。由於引起功能性燒心的主要病理生理機製為內臟高敏感，因此疼痛調節劑的應用也是合理的。反流高敏感患者的抑酸效果優於其他功能性疾病，例如標準或雙倍劑量的PPI治療可能對酸敏感患者有效，而弱酸或非酸反流誘發的癥狀則效果欠佳；也可使用疼痛調節劑。對於癔球症患者，一旦結構性病變被排除，有效且低風險的PPI試驗性治療可用於評估GERD對癔球症的影響，若在評估過程中發現異位胃黏膜，推薦行消融治療。功能性吞咽困難癥狀輕微的患者不必採取過度治療，嚴重者需全面評估和試驗性藥物治療。考慮到焦慮、抑鬱和軀體化障礙與功能性食管疾病的相關性，心理治療可能對此類患者有益，特別是患者合併有疑病症、焦慮和(或)驚恐障礙時，單獨安慰治療可作為治療策略之一，認知行為治療合併常規治療更加有效。
總體而言，對於臨床上疑診功能性食管疾病的患者，需要給予全面的臨床評估，並應與其他食管疾病鑒別。所有患者都可考慮採用經驗性抗反流治療(通常使用PPI治療2～4周)和疼痛調節劑(抗焦慮/抑鬱藥物)是主要治療藥物，並及時寬慰患者，必要時進行心理治療等。
作者：肖英蓮 中山大學附屬第一醫院消化內科
來源：中華消化雜誌，2019, 39(5):359-360.
轉自：中華醫學網
消化界長期徵稿：原創稿件及特約作者招募！
投稿郵箱：DDP@high-med.com
關注消化，攜手未來！
TAG:消化界 |