較真：傷肝又傷腎的黑鍋，二甲雙胍不背

較真要點：

1、二甲雙胍是2型糖尿病的基礎治療藥物，應用於臨床已有60多年的歷史，是全球應用最廣泛的口服降糖葯之一，而且價格便宜、效果好，堪稱降糖界「神葯」。

2、二甲雙胍不經過肝臟代謝，不競爭肝臟代謝酶，在體內也不降解，因此無肝毒性。肝功能正常的患者在推薦劑量範圍內使用，不會造成肝損害。但肝功能受損的患者使用二甲雙胍時應謹慎。

3、二甲雙胍絕大部分以原形的形式由腎臟經尿排出，清除迅速，因此也無腎毒性。但是腎功能不全的患者在使用二甲雙胍時，需根據腎功能情況來調整劑量或停止使用。

4、有臨床研究表明，二甲雙胍在一定程度上還有保護肝臟、腎臟的效果，但具體機制還有待進一步研究。

查證者：谷宏偉丨哈爾濱醫科大學附屬第一醫院藥學部主管藥師、碩士研究生

李秀雲丨濟南市兒童醫院藥學部藥師、碩士研究生

近日，有網友在「較真闢謠小程序」中留言提問，二甲雙胍是不是傷肝又傷腎？這個問題的確是很多糖尿病患友擔憂的問題，也是內分泌科醫生在門診經常遇到的諮詢問題之一。筆者今天就把這個事詳細解說一下。

一、二甲雙胍是降糖界「神葯」

二甲雙胍是常用降糖葯之一，其主要的藥理作用是，促進胰島素與受體的結合，降低肝糖原的異生、抑制肝糖原的輸出，改善肌肉、脂肪和肝臟的能量代謝[1]，發揮降糖作用。同時，二甲雙胍可以作用於腸道，抑制腸壁細胞攝取葡萄糖，具有降糖減重的作用。

新近國內外糖尿病指南、專家共識均建議，二甲雙胍是治療2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus, T2DM）的首選藥物和聯合治療方案中的基礎治療藥物，且應一直保留在糖尿病治療方案中。[1，2]

二甲雙胍應用於臨床已有60多年的歷史，是全球應用最廣泛的口服降糖葯之一，而且價格便宜、效果好，堪稱降糖界「神葯」。

二、二甲雙胍不傷肝

多數藥物是在胃腸道中被吸收入血的，在肝臟中又經歷了不同程度的代謝，所以存在藥物性肝功能損害的可能，也就是俗稱的「傷肝」。

二甲雙胍的臨床應用共識中指出，二甲雙胍不經過肝臟代謝，無肝臟毒性。二甲雙胍進入人體後，會在胃腸道內迅速溶解並被吸收入血，在經過肝臟時，也不需要肝臟代謝酶進行處理，只是需要分布在肝血竇基底膜側的有機陽離子轉運體１（organic cation transporters，OCT1）進行轉運[3]，從而發揮其各種生理作用。

通俗的說，肝臟就是人體的一個化工廠，藥物進入人體後，必須要經過這個工廠。而肝酶就是這個工廠中的工人，OCT1轉運體則是工廠的一個大門。多數藥物進入肝臟後，會在肝酶的作用下被分解代謝，然後才能進入血液和組織，進而發揮作用。這個過程是需要肝酶這個工人的參與和耗能的。但二甲雙胍則不是這樣，它是從OCT1這個門進去，不經過任何處理，又從OCT1這個門出來了，然後隨著血液進入到人體的各個組織發揮作用。因此，二甲雙胍是不損耗肝臟的。

而對於那些血清轉氨酶超過3倍正常上限或有嚴重肝功能不全的患者，應避免使用二甲雙胍[2]。這是因為二甲雙胍在參與降糖的過程中，人體會產生乳酸。乳酸是糖酵解中間代謝產物，在正常情況下在肝臟中被氧化利用，肝功較差時，肝臟清除乳酸的能力會下降，此時服用二甲雙胍易造成乳酸酸中毒。而乳酸酸中毒預後危重，死亡率很高，且目前尚缺乏滿意的治療方法，因此肝功較差的患者在使用二甲雙胍時應十分慎重。

所以，二甲雙胍沒有肝毒性，在推薦的劑量內使用，對肝功能正常的肝臟沒有傷害。

三、二甲雙胍不傷腎

腎臟是藥物排泄的重要器官。藥物性腎損傷是指腎臟對治療劑量藥物的不良反應和因藥物過量或不合理應用而出現的毒性反應，俗稱「傷腎」。

二甲雙胍大部分以原形的形式由腎臟經尿排出，清除迅速，本身對腎臟沒有損害作用。「原型排出」相當於打醬油路過，沒有和腎臟發生實質性反應。

二甲雙胍的說明書中並未提及其對腎臟造成的不良反應，這說明在上市前的人體臨床試驗中就沒有檢測到腎毒性。而在上市後的藥物不良反應跟蹤中，目前也沒有二甲雙胍損害腎臟的大數據報道。

要注意的是，臨床上常常存在僅根據蛋白尿就停用二甲雙胍的使用誤區。蛋白尿提示腎臟受損，但不代表腎臟排泄二甲雙胍的功能障礙，蛋白尿並不能作為二甲雙胍禁用或停用的依據，蛋白尿也不能證明二甲雙胍傷腎。

所以，腎功正常的患者大可放心使用推薦劑量的二甲雙胍。

四、二甲雙胍有保肝、保腎效果，但機制未明

人體臨床研究表明，胰島素抵抗和氧化應激、脂質過氧化是引起非酒精性脂肪肝的主要機制[4]，作為治療2型糖尿病的一線藥物，二甲雙胍不僅可以改善胰島素抵抗，還能促進脂質代謝，使血液循環中遊離脂肪酸含量降低，進而降低肝細胞攝取遊離脂肪酸與血脂水平等[5]。

另外，在臨床中發現二甲雙胍可以降低炎症因子的表達，改善慢性炎癥狀態，這樣就可以避免肝臟炎症反應的發生，進而減輕或避免肝臟受損[4]。

臨床療效研究表明，長期使用二甲雙胍可以改善糖尿病患者非酒精性脂肪性肝炎和晚期纖維化或代償性肝硬化[6]。

此外，二甲雙胍能夠有效保護腎細胞免受高葡萄糖引起的損傷，二甲雙胍對腎臟的作用還包括：二甲雙胍能通過激活腎細胞中的AMP活化的蛋白激酶（AMPK）（AMPK通俗點說就是多器官和組織中控制合成和分解代謝的調節器），從而降低腎臟細胞內質網應激、抗氧化應激以及減輕腎臟的脂毒性等方面來保護腎臟功能[7]。

也就是說，二甲雙胍在一定程度上還有保護肝臟、腎臟的效果，但具體機制還有待進一步研究。

需要注意的是，對於糖尿病腎病患者和慢性腎臟病患者，使用二甲雙胍時需要根據肌酐清除率進行劑量調整或是禁用[8]；對於需要注射造影劑以及全身麻醉的患者，一般需要停用二甲雙胍。這是因為造影劑和麻醉劑可能導致腎功能衰竭，易造成二甲雙胍堆積，增加乳酸酸中毒的風險。至於到底提前多少小時停用以及恢復服用的時間，要根據患者的腎功能水平來確定[2]，具體以當時醫囑為準。

總之，二甲雙胍是降糖治療中的基礎用藥，無論是單用還是和其他藥物聯用，都是安全有效的。患者真正應該關心的問題不是這些所謂的傷肝傷腎問題，而是在醫師或藥師的指導下，結合血糖情況及時調整劑量，規範並規律地用藥。

本文編輯：zolazhang

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