桂枝人蔘湯方證及病機分析

太陽病外證未除而數下之，為重虛其里，邪熱乘虛而入，里虛協熱，遂利不止而心下痞。《傷寒貫珠集》曰：「然曰數下，則氣屢上矣，曰利下不止，則虛復甚矣。雖心下痞硬，亦是正虛失運之故。」故本條乃是太陰虛寒兼太陽表邪不解的證治。桂枝人蔘湯方乃表裡兩解之法。用桂枝解外之風寒，用人蔘湯即理中湯以補脾虛，溫散中焦寒邪的凝結，以治心下的痞硬、下利。後納桂枝，使桂枝在這些葯中有一個越出於表以解表邪的作用。人蔘湯先煮，煮的時間很長，才後下桂枝，桂枝煮的時間較短，所以桂枝就不會受到人蔘、甘草的滋膩的影響，它才能夠解表，去在表的風寒。《傷寒論》應用桂枝非常廣泛，《傷寒論》載方112首，用到桂枝達的41首。然只有在桂枝人蔘湯這裡桂枝後下，可見此方桂枝後下的獨特性。(沈雙.讀《傷寒論》桂枝人蔘湯桂枝後下之感悟[J].光明中醫，2015，30(11)：2304-2305.)

從藥物組成看，桂枝人蔘湯即由理中湯加桂枝組成。理中湯治療太陰虛寒，加桂枝開太陽之表。也就是說，桂枝人蔘湯治療太陰、太陽合病。基於這一認識，臨床上我們可以把桂枝人蔘湯看作理中湯合桂枝湯的加減方。在衣不蔽體、食不果腹、缺少醫藥的年代裡，虛寒之體又感風寒之證應當是較為常見的。理中湯合桂枝湯、理中湯合麻黃湯，或理中湯加紫蘇、理中湯加防風等等，這類用方應當是較為常見的。說到這裡，筆者突然想到李東垣用補中益氣湯合麻黃湯化裁出治療體虛外感之名方「麻黃人蔘芍藥湯」。雖然用藥截然不同，但組方思路與桂枝人蔘湯有類同。而在當今暖衣、厚味、進補成風的年代裡，桂枝人蔘湯證較為少見。而與之相對的另外兩首經方方證似乎較為多見：一是葛根黃芩黃連湯證，一是厚朴七物湯證。葛根黃芩黃連湯治療表裡皆熱而下利者，桂枝人蔘湯治療表裡皆寒而下利者，臨證可將二方對等看待。厚朴七物湯治療里實腹滿而發熱者，桂枝人蔘湯治療里虛腹瀉而發熱者，臨證也可將二方對等看待。倘將桂枝看做溫通陽氣或溫通血脈之用，桂枝人蔘湯用於內傷病的治療則既不需要有在表之太陽證，也不需要有發熱之見症。(高建忠.理中湯與桂枝人蔘湯[N].中國中醫藥報，2012-11-21(004).)

桂枝人蔘湯由桂枝、人蔘、乾薑、白朮、炙甘草五味藥物組成（理中湯加桂枝），《傷寒論》里是用來治療脾氣虛寒的人又外感了寒邪所導致的病症，突出的表現就是泄瀉不止，這是脾氣虛寒而下陷的表現，泄下之物多是清稀寒涼，腥而不臭，並伴有不消化的食物，同時伴有胃中脹滿，食慾減退。脾胃是人體氣機升降的樞紐，脾升則胃降，胃降則脾升。若脾氣下陷不升，稱作「清氣在下」，不僅是拉肚子不止，而且影響胃氣的下降，就會導致胃中脹滿，不思飲食，稱作「濁氣不降」。《黃帝內經》所說「清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹」就是指的這種情況。在這種脾胃升降失常的情況下，又有風寒外感，惡寒、發熱、頭痛等癥狀也會出現。綜合觀察，這是一個內有脾胃虛寒，外有感受風寒的證候，但以脾胃虛寒為主，後世把它總結為「表裡皆寒」作為使用桂枝人蔘湯的病機。所以，張仲景用人蔘、乾薑、白朮、炙甘草四味藥物溫補脾胃，這四味藥物組合在一起叫「理中湯」，又名「人蔘湯」，是專治脾胃虛寒的方劑。因外感風寒不重，只用一味桂枝解表散寒，同時桂枝也有溫補中焦脾胃的作用。這就是桂枝人蔘湯的組方原理，所以使用這個方子必須抓住表裡皆寒的病機。(陳明.理中湯與桂枝人蔘湯[N].中國中醫藥報，2014-02-14(005).)

桂枝人蔘湯是辨治虛寒腹瀉證的基礎代表方，葛根芩連湯是辨治濕熱腹瀉證的基礎代表方，選用桂枝人蔘湯與葛根芩連湯合方則是辨治慢性腹瀉寒證、熱證、及寒熱夾雜證的最佳變化用方...辨識慢性腹瀉的病變證機，既有寒證熱證，又有寒熱夾雜證。寒熱夾雜證的癥狀表現有的以熱為主，有的以寒為主。如病變以寒為主而夾熱，重用桂枝、乾薑以溫陽散寒，兼以黃連、黃芩以清熱；病變以熱為主而夾寒，重用黃連、黃芩以清熱瀉火，兼以桂枝、乾薑以溫陽散寒；病變以寒熱並見為主，可用桂枝人蔘湯與葛根芩連湯原方用量以調治。病變以寒為主夾虛者重用人蔘、白朮、甘草以補益中氣；病變夾痰者酌情配伍燥濕化痰葯；病變夾瘀者酌情配伍活血化瘀葯；病變夾濕甚者重用白朮健脾燥濕；病變夾清氣下陷者重用桂枝、葛根以辛散升舉陽氣；病變以陽虛、寒濕、濕熱、氣虛、痰濁、瘀血夾雜者方中用人蔘、乾薑以治陽虛。以桂枝、白朮以治寒濕；以黃連、黃芩以治濕熱；以人蔘、甘草以治氣虛；以白朮、桂枝溫陽燥濕化濁；以桂枝溫陽通經散瘀，亦可酌情配伍活血化瘀葯。可見辨治病變複雜多變選用桂枝人蔘湯與葛根芩連湯合方，並能隨機應變而調整方藥用量，以治療胃腸道疾病，感染性病變，葯源性病變，肝膽胰腺疾病，以及全身性疾病等引起的慢性腹瀉具有良好的治療作用。筆者常用劑量為桂枝12g，紅參10g，白朮10g，乾薑10g，葛根24g，黃連10g，黃芩10g，炙甘草12g。處方中用桂枝人蔘湯、葛根芩連湯原量，以治寒熱夾雜，亦可因病證變化酌情加味用藥，以治慢性腹瀉病變證機屬於寒熱夾雜者。桂枝人蔘湯與葛根芩連湯合方辨治慢性腹瀉病變，既可溫通又可寒清，以此審證求機變化用之，在臨床中治病常常是事半功倍。(王付.桂枝人蔘湯與葛根芩連湯合方辨治慢性腹瀉的思路與方法[J].中醫藥通報，2016，15(06)：11-14.)

整理丨菟絲子

圖片丨菟絲子

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