2018 ESC 暈厥診斷與處理指南臨床實踐指導：第四部分（頸動脈竇按摩）

4.頸動脈竇按摩操作指南

當前對頸動脈竇性暈厥的定義要求除了記錄到異常的心臟抑制和/或血管抑制反射之外，還要再現暈厥，即所謂的「癥狀法」。

★ 頸動脈竇按摩（CSM）最好在連續心電和無創血壓監測下進行。

★ CSM包括用一隻手的第二、第三和第四個手指尖在頸動脈搏動最明顯處即下頜角和胸鎖乳突肌前緣的環狀軟骨之間進行手動壓迫，同時面部朝向對側。取仰卧位,先在右側頸動脈上下按摩，然後在左側上下按摩，在每個位置上按摩10秒，以等待癥狀出現；按摩間隔時間必須足夠長，以使心率和血壓值回到基線。每個病人最多進行四次按摩。

★ 即使CSM誘發了心臟停搏，患者血管抑制反應的可能性依然存在。為了評估血管抑製成分的作用（否則可能被隱蔽），靜脈注射0.02 mg/kg阿托品後重複CSM。阿托品能消除迷走神經誘導的心搏停搏，從而揭示了血管抑制反應。

★ 當CSM誘發異常心臟抑制（即心臟停搏>3秒）和/或血管抑制（即收縮壓下降>50 mmHg）時，診斷為頸動脈竇過敏症（在線圖4）。當出現心動過緩（通常大於6 秒）和/或低血壓，複製出自發性癥狀（暈厥或先兆暈厥）時，診斷為頸動脈竇性暈厥。在按摩過程中至少1次出現收縮壓下降的癥狀，而沒有發生＞3秒的停搏時，可診斷為孤立性血管抑制性暈厥。在基線停搏＞3秒的患者中，通過阿托品消除心臟停搏後癥狀仍然存在時，可診斷為混合型暈厥（在線圖5）。在基線停搏＞3秒的患者中，通過阿托品可以消除停搏後的癥狀時，可診斷為心臟抑制型暈厥（在線圖6）。

在線圖4. 癥狀法：反應類型

在線圖5.根據「癥狀法」通過頸動脈竇按摩診斷的混合型頸動脈竇綜合征。上圖為基礎狀態。將患者置於直立60°傾斜床上，按摩在持續心電監護（上描記）和血壓監測（下描記）下進行。帶箭頭直線表示按摩開始和結束的時間，持續10秒。按摩開始後很快出現9.6秒的心臟停搏。頸動脈竇按摩10 s後，平均循環充盈壓降至<40 mmHg左右；這不足以維持腦灌注，導致暈厥。下圖為使用阿托品後。為了確定兩種反射成分的相對作用，通過靜脈輸注0.02 mg/kg阿托品抑制心臟抑製成分，並重複按摩。收縮壓降至約75 mmHg，約15 s後患者再次暈厥。因此，反射的血管抑製成分以及血管收縮反射降低是該患者暈厥的主要決定因素，可以將其歸結為混合型。BP=血壓；CSM=頸動脈竇按摩；i.v=靜脈推注；」=秒；L=導聯。

在線圖6. 根據「癥狀法」通過頸動脈竇按摩診斷的心臟抑制性型頸動脈竇綜合征。基礎狀態(上圖)。將患者置於直立60°傾斜床上，按摩在持續心電監護（上描記）和血壓監測（下描記）下進行, 帶箭頭直線表示按摩開始和結束的時間，持續10秒。按摩開始後出現6.2秒的心臟停搏。頸動脈竇按摩8 s後，平均循環充盈壓降至55 mmHg；這不足以維持腦灌注，導致暈厥。血管抑制反射持續時間長於心臟移植反射，23秒後恢復至基線值。注射阿托品(下圖)。為了確定兩種反射成分的相對作用，通過靜脈輸注0.02 mg/kg阿托品抑制心臟抑製成分，並重複按摩。儘管收縮壓降至約85 mmHg，但患者再誘發暈厥。因此，心臟抑製成分在該患者暈厥中起到決定作用。BP = blood pressure; CSM=carotid sinusmassage;i.v.intravenous;S=seconds; L=lead.

（王小東譯 浦介麟 劉文玲審）

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