不是所有的幽門螺桿菌感染都要通過萎縮性胃炎引發癌變

健康 07-19

胃惡性淋巴瘤占胃所有惡性腫瘤的5%~10%。大多數原發性胃淋巴瘤是黏膜相關淋巴組織（MALT淋巴瘤）和瀰漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL），兩類淋巴瘤都是結外邊緣區淋巴瘤。超過90％的胃MALT淋巴瘤與幽門螺桿菌（Hp）有關，並且因Hp感染引起的慢性炎症而發生髮展。既往研究表明，Hp感染與胃惡性淋巴瘤的風險增加有關。另有研究表明Hp感染不僅與MALT淋巴瘤有關，而且與DLBCL相關。

Hp的持續感染導致胃黏膜產生慢性炎症，從而引發萎縮性胃炎，而萎縮性胃炎的發展導致胃癌風險逐步增加。胃蛋白酶原（PG）可用於胃黏膜萎縮的血清學評估。PG I和PG II是胃蛋白酶的前體，而胃蛋白酶是在胃黏膜所產生的消化酶，當Hp感染導致胃黏膜萎縮時，PG I水平和PGI / II比率降低。

胃黏膜萎縮的程度可反映胃癌風險情況，研究已發現結合Hp IgG檢測和血清PG水平可用於胃癌篩查。然而，目前針對胃黏膜萎縮與胃淋巴瘤之間以及血清胃蛋白酶原水平與胃淋巴瘤之間的關聯的證據依然很少。日前，一項日本進行的病例對照研究評估了胃黏膜萎縮與胃淋巴瘤風險的相關性。

研究如何進行？

研究共納入日本愛知癌症中心的86例胃淋巴瘤患者以及1720例非癌對照。86例胃淋巴瘤患者中通過組織學進行分型，其中49例（57％）為MALT淋巴瘤，24例（28％）為DLBCL，3例（3％）為地幔細胞淋巴瘤，3例（3％）為濾泡性淋巴瘤，7例（8％）為其他類型淋巴瘤。PG作為萎縮性胃炎的評估標準。研究通過條件對數回歸分析評估優勢比（OR）和95％置信區間（CI），並調整潛在的混雜因素。

研究發現了哪些結果？

研究再次驗證了Hp感染與胃淋巴瘤風險之間的關聯。研究觀察到Hp感染與總體胃淋巴瘤風險存在正相關[校正OR= 2.14(95％CI：1.30~3.54)]。Hp感染與MALT淋巴瘤、DLBCL和其他淋巴瘤的風險相關性OR分別為1.96（95％CI：1.00~3.86）、1.92（95％CI：0.74~4.95）和5.80（95%CI：1.12~30.12）。

但研究同時顯示惡性淋巴瘤的風險與不同嚴重程度的萎縮性胃炎之間沒有顯著相關性[(1 )，OR=1.24(95％CI：0.55~2.81)；(2 ),OR=0.71(95％CI：0.30~1.68)；(3 )，OR=1.63(95％CI：0.80~3.29)]。與無萎縮性胃炎的患者相比，萎縮性胃炎與總體胃淋巴瘤、MALT淋巴瘤、DLBCL和其他淋巴瘤的風險相關性OR分別為0.77(95%CI：0.45~1.33)、0.65(95%CI：0.30~1.39)、1.03(95％CI：0.38~2.79)和0.84(95％CI：0.22~3.29)，且均無無統計學意義。（見表1）

表1 萎縮性胃炎與胃淋巴癌的關係

研究帶給我們怎樣的思考？

本研究沒有觀察到萎縮性胃炎與胃淋巴瘤風險之間的關聯，但觀察到Hp感染與整體胃淋巴瘤的風險增加有關，且Hp感染與MALT淋巴瘤、DLBCL和其他淋巴瘤的發生均存在一定的關聯。

本研究結果與既往一致，再一次證實Hp為胃MALT淋巴瘤和DLBCL的致病因素。胃內Hp感染引起慢性胃炎，而胃黏膜萎縮和腸上皮化生是長期炎症的結果。研究發現伴有腸上皮化生的嚴重萎縮性胃炎伴有較高的腸型胃癌發生風險。但本研究卻並未觀察到胃淋巴瘤與萎縮性胃炎的任何顯著關聯。研究結果提示，與腸型胃癌不同，上皮細胞的變化並不直接影響胃淋巴瘤的發生髮展。這可以簡單理解為淋巴瘤是淋巴細胞發生了腫瘤性增生。胃MALT淋巴瘤發生在黏膜相關淋巴組織（MALT），與Hp感染誘導的慢性炎症息息相關，而非Hp導致的黏膜的慢性炎症。也許正因為如此，78%的胃MALT淋巴瘤患者可通過Hp根除治療獲得臨床完全緩解。

總之，這些發現表明幽門螺桿菌感染引起的慢性炎症是MALT淋巴瘤和胃中其他類型的淋巴瘤的發生髮展的關鍵因素。同樣表明，胃黏膜的萎縮性變化在淋巴瘤形成過程中沒有生物學意義。

另外，在MALT淋巴瘤中，觀察到萎縮性胃炎的反向關聯，儘管沒有統計學意義（調整OR=0.65）。這種反向關聯的一種可能解釋是，與正常胃黏膜相比，伴有腸上皮化生的嚴重萎縮性胃炎可導致淋巴濾泡的形成減少，從而對淋巴瘤的形成有一定影響。

研究設計已排除年齡、性別、吸煙和飲酒的潛在影響，但採用臨床環境仍然存在爭議的以PG水平評估萎縮性胃炎的方法也給研究帶來了一定的局限性。

總之，研究證實Hp感染可誘發胃淋巴瘤，但Hp感染慢性炎症相關的上皮變化（萎縮性胃炎）並不固有地影響胃淋巴瘤的發生髮展。

延伸閱讀

胃MALT淋巴瘤

組織、形態、生物、流行病學和實驗研究證明，胃Hp感染是產生MALT淋巴瘤的決定性遺傳病理因素。98%的MALT淋巴瘤患者血清學檢測Ｈp陽性，清除Hp的抗生素治療可誘導胃MALT淋巴瘤的顯著消退。其他細菌病毒因素沒有引起疾病風險的證據，然而，在一般人群中Hp感染率高，而胃MALT淋巴瘤的發病率低，提示Ｈp和宿主之間存在相互關係，並且由宿主因素決定MALT淋巴瘤的易感性。研究已經觀察到胃MALT淋巴瘤患者的HLA-DQA1*0103和HLA-DQB1*0103等位基因DQA1*0103-DQB1*0601單倍型發生率增加。

胃MALT淋巴瘤的診斷

胃MALT淋巴瘤的診斷有賴於臨床癥狀、內鏡特點和胃活檢標本的病理組織學檢查，以及Hp感染檢測。

臨床表現：胃MALT淋巴瘤患者的臨床表現是非特異性的，癥狀包括消化不良、上腹隱痛、飽脹和胃灼熱；更嚴重的報警癥狀是貧血、黑便、嘔血、嘔吐和體重下降。

內鏡特點：內鏡檢查和活檢組織病理檢查是診斷胃MALT淋巴瘤的標準方法。胃黏膜的大體改變在MALT淋巴瘤是非特異性的，包括黏膜皺襞增厚、不規則的結節、息肉狀病變、瘀點、水腫、糜爛和潰瘍。病變的分布通常是多個、片狀的病灶。因此，建議在胃鏡檢查和活檢時應在不同解剖位點取樣。活檢應在異常和正常區域同時進行，包括胃竇、大彎和小彎及胃底。每個位點至少取兩個活檢。但從多個位點取活檢在實踐中可能有困難，如增加急性胃出血等併發症的風險，尤其在抗凝治療的患者。

胃MALT淋巴瘤的組織病理特徵：正常的胃黏膜缺少淋巴細胞聚集，只有在胃黏膜和黏膜下層發現有少量散在的淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性粒細胞。Hp感染可引起炎性反應並伴有顯著的嗜中性粒細胞浸潤和淋巴細胞增生。Hp相關慢性活動性胃炎的特點是淋巴細胞形成具有生髮中心和少量邊緣區擴張的淋巴濾泡。

胃淋巴瘤的診斷可以通過形態學和免疫組織化學檢查評估。然而大多數情況下還可能需要用甲醛固定的組織切片進行 κ 和 λ 輕鏈原位雜交進行B細胞克隆分析。

胃MALT淋巴瘤的處理

Hp根除治療：胃MALT淋巴瘤首選療法。

放射治療：對局灶性胃MALT淋巴瘤患者有效，低劑量放射治療保留胃功能，並能避免外科切除引起的營養性疾病。建議對早期疾病且對抗生素治療無效的患者使用。

系統性化療：應只在晚期有遠處淋巴結和（或）骨髓受累（Ⅲ和Ⅳ期）及大Ｂ細胞轉化的患者考慮。

外科手術：只用於那些有潰瘍、急性出血和（或）穿孔並且內鏡下不能處理的患者。

參考文獻：

2. 郭津生. 胃MALT淋巴瘤的診斷與治療進展. 現代醫藥衛生. 2017. 33(7): 977-980.