乾薑附子湯方證、病機分析

正文字數2259

乾薑附子湯證為陽虛陰盛，虛陽欲脫之煩躁證。仲景分析此證之理應用以下幾種方法。抓主症辨證法：主症為「煩躁」、「脈沉微」。汗下誤治，陽氣驟虛，陽虛陰盛，晝日虛陽得天陽之助，妄與陰邪相爭，故晝日煩躁不得眠。所謂「夜而安靜」，猶如「但欲寐」，緣夜間陽氣隨天陽的潛斂，而顯更加虛乏。「脈沉微」為陽虛陰盛，虛陽欲脫之象。排除法：原文「不嘔、不渴、無表證」。不嘔，病不在少陽; 不渴，不在陽明; 無表證，不在太陽，故可除三陽病。「身無大熱」，示陰寒內盛，無虛陽外越之象。故諸「不」「無」之症，均有類證鑒別意義。時相辨證法：據病情增減與時令相關，因時辨證，「煩躁晝甚夜輕」，以晝與夜、煩躁與安靜論亡陽急證之救治。本條的意義: 用煩躁與安靜相悖，以明正氣存否對病證的影響。煩躁雖病態，卻明正氣尚存之機；安靜雖平和，卻為正衰之徵。「壞病」證治辨析：「壞病」因誤治，變證蜂起，病情變壞，證候錯綜複雜，難以六經證候稱其名者。乾薑附子湯方證為「壞病」之一，仲景列舉之，意在明「壞病」之辨治。《傷寒論》第37 條謂「太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝湯不可與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。」此為「壞病」證治提綱。「壞病」是因為誤汗、下、吐、溫針等所致。故應「觀其脈證，知犯何逆」，分析臨床證候，辨明病變本質，後「隨證治之」。壞病見有「煩」或「煩躁」者：其一本條幹姜附子湯方證之「煩躁晝甚夜輕」，屬陽虛陰盛，虛陽欲脫之證；其二第69 條茯苓四逆湯證之「病仍不解，煩躁者」，屬汗下誤治後陰陽兩傷之證；其三第71 條五苓散之「胃中干，煩躁不得卧」屬汗出過多胃中乾燥所致之證；其四汗吐下後，餘熱未盡，留擾胸膈而見「虛煩不得眠」之梔子豉湯證。（章浩軍,範文東.《傷寒論》乾薑附子湯方證的臨床意義[J].中醫藥通報,2014,13(06):16-18.）

乾薑附子湯由乾薑、附子兩葯組成, 主治發汗、下之後，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔不渴( 無少陽、陽明證)，無表證，脈沉微，身無大熱者(《傷寒論》61 條)。此方為少陰陽微、虛陽外擾，晝日煩躁較甚, 不得安眠, 入夜則較安，病情較急者設。此方證之所以不用四逆湯，而用生附子、乾薑濃煎一次頓服, 因病情較急, 故去甘草甘緩守中, 俾回陽救急之藥力單刀直入,藥性較四逆湯更峻。對照治少陰下利、厥逆無脈之危症用白通湯及白通加豬膽汁湯, 亦均不用炙甘草, 則可得到印證。附子、乾薑皆是辛熱葯, 同有回陽溫寒作用。生附子回陽救逆, 溫腎助陽, 祛寒止痛，歸心、腎、脾經。乾薑回陽、溫中、溫肺化痰，歸心、肺、脾、胃經。兩葯相比較則生附子以溫腎寒、壯腎陽為主，乾薑則歸肺脾二經以溫中為主。乾薑附子湯證屬陰證、里證、虛證、寒證。凡有少陰病見證，其煩躁一症晝甚夜安較為特殊者，適用本方。乾薑附子湯、甘草乾薑湯皆是四逆湯減味方。乾薑附子湯用附子、乾薑兩葯, 其中附子是主葯, 乾薑為輔, 以溫腎陽為主, 是少陰病方。甘草乾薑湯用乾薑、甘草兩葯, 為理中湯之半, 其中乾薑是主葯, 甘草為輔, 以溫脾胃為主, 是太陰病方。（張志民,李銳.從甘草乾薑湯、乾薑附子湯談張仲景制方用藥的一些特點[J].中醫雜誌,1983(11):4-6.）

研究本方, 筆者主張：非亡陽, 陽脫；該方不屬於四逆湯類方，病機不同；陰虛存在。先從整體來說, 四逆湯與乾薑附子湯病機不同，非四逆湯的「變劑」或「加減法」, 因寒在陰分與寒在陽之經腑病位不同，病證不一；從而用藥思路不一，四逆湯中炙甘草補益五臟之氣, 使三陰經之經氣增強, 陰氣外出順接陽氣，且炙甘草兼有君、使兩功。通經驅寒，用生附子，得炙甘草之內應，則陽氣可入里，陰厥可除。因此寒邪入陰分必用炙甘草，入陽經腑則不用。另若出現四逆、下利、嘔可判斷為陰厥，使用四逆湯，本證並無這些情況。（曹垠焱,張亮,李中正.乾薑附子湯芻議[J].河南中醫,2007(11):6.）

下法傷里陽，發汗傷表陽，內外俱虛，晝日陽氣用事，虛弱之陽得陽氣之助虛陽外浮，煩躁不得眠；夜晚陰氣用事，虛損之陽不敵強陰，反而安靜。不嘔不渴，是無里證，陽虛氣不上沖故不嘔，陽虛不用水，故不渴。脈沉微是陽氣將脫之脈，陽虛則寒，故身無大熱。通讀條文不難看出，此證實乃壞病。因為醫者辨證不明，失治誤治導致陽氣將脫，不急以回陽救逆，恐陽氣去而不返。故清代醫家王子接在其《絳雪園古方選注》論乾薑附子湯:「救太陽壞病轉屬少陰者，由於下後復汗，一誤再誤，而亡其陽，致陰躁而見於晝日，是陽亡在頃刻矣」。誠如清·呂震名在《傷寒尋源》中說:「按下後則陰氣盛而陽已虛，複發汗以散其陽，則虛陽擾亂，故晝日煩躁不得眠也，夜而安靜，非吉兆也，止以入夜純陰用事，而衰陽欲躁擾不能也，此法不用甘草，較四逆湯尤峻，取其直破陰霾，復還陽氣，必審無嘔渴表證，脈沉微身無大熱者，則煩躁的為虛陽擾亂之煩躁，乃可主以此方而不至誤用也」。陳修園在其《長沙方歌括》也說:「蔚按。太陽底面便是少陰。太陽證誤下之。則少陰之陽既虛。又發其汗。則一線之陽難以自主。陽王於晝。陽虛欲援同氣之救助而不可得。故煩躁不得眠。陰王於夜。陽虛必俯首不敢爭。故夜則安靜。又申之曰。不嘔不渴。脈沉微。無表證。身無大熱。辨其煩躁之絕非外邪。而為少陰陽虛之的證也。證既的則以回陽之姜、附頓服。何疑」（趙春江,蔡輝,常文靜,趙凌傑,朱凱媛,徐子涵.小議乾薑附子湯[J].四川中醫,2016,34(04):28-30.）

整理丨敏哥

校對丨蔓

圖片丨菟絲子

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